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桡神经损伤，临床十分常见，应用传统的治疗方法进行治疗，临床疗效通常都比较差。自应用显微外科技术以来，才使其修复疗效得到显著提高。本文总结了我院自1993～2004年应用显微外科技术治疗桡神经损伤42例，其中随访38例，取得良好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共42例，男30例，女12例；年龄5～62岁，损伤原因：切割伤：25例，挤压牵拉伤13例，火器伤2例，医源性损伤2例。开放性损伤29例，闭合性损伤13例。合并其他损伤：肱骨骨折20例，肌肉肌腱断裂19例，肩、肘关节脱位3例。
1.2 手术方法
臂丛麻醉下根据损伤部位不同，采取上臂、肘部桡神经探查切口，对合并肱骨骨折的，首先做骨折复位，钢板内固定，合并肱三头肌断裂的，用3-0可吸收线缝合断裂的肌肉和肌腱。根据桡神经走行，在损伤段神经近、远端分离直至暴露损伤段神经。（1）神经粘连18例，做神经外松解减压后，在手术显微镜下做神经束膜松解术。（2）神经部分或完全断裂20例，神经缺损范围不大，显微镜下按神经外膜滋养血管走行、位置或神经束形态和方位，在无张力情况下用“0/7”无创尼龙线做外膜或束膜缝合。对陈旧损伤，由于断端回缩和切除神经瘤后造成2～3cm以内缺损者，采用游离神经断端、屈曲关节等方法可直接缝合。（3）神经缺损4例，做神经移植。按神经缺损长度取适当长度腓肠神经，编成2股或3股后将其桥接于桡神经近、远端后缝合。术后石膏外固定患肢屈肘90°、伸腕20°～30°、掌指关节伸直位。术后固定4～6周，伴有肱骨骨折者需固定2～3个月。术后常规应用抗生素、营养神经药物对症治疗。
2 结果
本组术后随访1～3年 ，按中华医学会手外科会上肢部分功能评定试用标准评分，感觉按英国医学研究会的标准计算，结果神经松解优良率为84.3%，神经吻合优良率80.1%，神经移植优良率为74.3%。
3 讨论
3.1 挠神经损伤定位
(1）如单纯虎口区和桡侧两个半手指背侧感觉障碍，无伸指及伸拇指运动障碍则为桡神经浅支损伤；(2）如有伸指及伸拇指运动障碍，但能伸腕且无支配区感觉障碍，则为桡神经深支损伤；(3）如上诉两种情况均存在，则为桡神经主干损伤，如伴不能伸腕，则损伤在桡神经沟以上。
3.2 桡神经损伤手术时机选择
修复时机是影响疗效的关键。对于外周神经修复的时机存在不同的看法，但近期研究发现，损伤6h后神经纤维即开始再生，并认识到外周神经损伤会引起相应神经元胞体死亡。因而对外周神经损伤治疗应采用积极的态度，尽早手术治疗。早期修复可避免相应神经元胞体过多死亡，有利于神经纤维及早再生，延迟修复则由于神经的退变、肌肉萎缩、关节僵硬，不仅使神经生长受到障碍，而且运动器官的功能恢复也会受影响。(1）开放性桡神经损伤应做急诊手术。临床中发现急诊手术术野清晰，解剖层次分明，神经断面清楚，回缩小，神经周围组织床良好。本组13例，疗效恢复优良者占85.9%。(2）本组伤后1天～1个月内手术者21例，疗效优良者占78.8%。(3)桡神经损伤在伤后1个月肌电无恢复迹象，临床观察2～3个月无恢复迹象者可手术探查。本组共6例，在伤后1～6个月内手术。疗效恢复为优良者占74%。
3.3 手术方法选择
(1）神经松解术：神经松解术的目的是将神经从周围的瘢痕组织及神经外膜内的瘢痕组织中解放出来，解除神经纤维的直接受压或使受压局部的微循环改善，利于神经功能恢复。笔者体会神经松解术时必须在第一次即将神经彻底松解，反复松解易损伤神经纤维，增加瘢痕形成。探查时如发现神经与周围组织粘连或被骨端及瘢痕压迫时则行神经外膜松解减压术，如神经病变处较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内亦有瘢痕粘连或压迫，应同时行神经束内松解术。行神经束内松解时，不一定要逐束剥离，能够达到减压目的即可，否则束间组织损伤过多，尤其是束间血管损伤，会影响神经束的血运，妨碍神经再生。(2）桡神经缝合术：神经部分断裂或完全断裂，缺损在3cm以内可直接对端吻合。方法主要有神经外膜缝合法和神经束膜缝合法，神经干近端混合束、结缔组织少处宜用外膜缝合；神经干远端功能束已分开，结缔组织多处则用束膜缝合。(3）桡神经移植术：神经缺损大于3cm，局部软组织条件许可时，可一期做神经移植。局部软组织条件较差时，可暂用丝线连接其近、远两断端。二期做神经移植，挠神经挫伤重，范围大或严重撕裂时，应选择二期做神经移植术。
总之，应用显微外科技术修复外周神经损伤能清楚显示神经表面结构，准确分辨神经束形态和分布，使神经束准确对接，区别正常神经束与神经瘤和瘢痕组织，利用神经外膜表面的血管走行，对位准确，减少旋转对接的错误；显微外科技术操作准确、轻柔，对组织损伤小，减少了术后瘢痕组织的形成，为神经纤维再生创建良好的条件。通过本组病例，笔者体会，无论是何种原因引起的外周神经损伤，均应早期探查并予合理修复，最重要是以采用显微外科技术为前提，选择不同修复方法，提高疗效，恢复功能。
作者单位： 110025 辽宁沈阳，沈阳市虹桥医院
辽宁沈阳，沈阳医学院附属中心医院
(编辑：齐 永)
【中图分类号】 R616.2
桡神经损伤，临床十分常见，应用传统的治疗方法进行治疗，临床疗效通常都比较差。自应用显微外科技术以来，才使其修复疗效得到显著提高。本文总结了我院自1993～2004年应用显微外科技术治疗桡神经损伤42例，其中随访38例，取得良好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共42例，男30例，女12例；年龄5～62岁，损伤原因：切割伤：25例，挤压牵拉伤13例，火器伤2例，医源性损伤2例。开放性损伤29例，闭合性损伤13例。合并其他损伤：肱骨骨折20例，肌肉肌腱断裂19例，肩、肘关节脱位3例。
1.2 手术方法
臂丛麻醉下根据损伤部位不同，采取上臂、肘部桡神经探查切口，对合并肱骨骨折的，首先做骨折复位，钢板内固定，合并肱三头肌断裂的，用3-0可吸收线缝合断裂的肌肉和肌腱。根据桡神经走行，在损伤段神经近、远端分离直至暴露损伤段神经。（1）神经粘连18例，做神经外松解减压后，在手术显微镜下做神经束膜松解术。（2）神经部分或完全断裂20例，神经缺损范围不大，显微镜下按神经外膜滋养血管走行、位置或神经束形态和方位，在无张力情况下用“0/7”无创尼龙线做外膜或束膜缝合。对陈旧损伤，由于断端回缩和切除神经瘤后造成2～3cm以内缺损者，采用游离神经断端、屈曲关节等方法可直接缝合。（3）神经缺损4例，做神经移植。按神经缺损长度取适当长度腓肠神经，编成2股或3股后将其桥接于桡神经近、远端后缝合。术后石膏外固定患肢屈肘90°、伸腕20°～30°、掌指关节伸直位。术后固定4～6周，伴有肱骨骨折者需固定2～3个月。术后常规应用抗生素、营养神经药物对症治疗。
2 结果
本组术后随访1～3年 ，按中华医学会手外科会上肢部分功能评定试用标准评分，感觉按英国医学研究会的标准计算，结果神经松解优良率为84.3%，神经吻合优良率80.1%，神经移植优良率为74.3%。
3 讨论
3.1 挠神经损伤定位
(1）如单纯虎口区和桡侧两个半手指背侧感觉障碍，无伸指及伸拇指运动障碍则为桡神经浅支损伤；(2）如有伸指及伸拇指运动障碍，但能伸腕且无支配区感觉障碍，则为桡神经深支损伤；(3）如上诉两种情况均存在，则为桡神经主干损伤，如伴不能伸腕，则损伤在桡神经沟以上。
3.2 桡神经损伤手术时机选择
修复时机是影响疗效的关键。对于外周神经修复的时机存在不同的看法，但近期研究发现，损伤6h后神经纤维即开始再生，并认识到外周神经损伤会引起相应神经元胞体死亡。因而对外周神经损伤治疗应采用积极的态度，尽早手术治疗。早期修复可避免相应神经元胞体过多死亡，有利于神经纤维及早再生，延迟修复则由于神经的退变、肌肉萎缩、关节僵硬，不仅使神经生长受到障碍，而且运动器官的功能恢复也会受影响。(1）开放性桡神经损伤应做急诊手术。临床中发现急诊手术术野清晰，解剖层次分明，神经断面清楚，回缩小，神经周围组织床良好。本组13例，疗效恢复优良者占85.9%。(2）本组伤后1天～1个月内手术者21例，疗效优良者占78.8%。(3)桡神经损伤在伤后1个月肌电无恢复迹象，临床观察2～3个月无恢复迹象者可手术探查。本组共6例，在伤后1～6个月内手术。疗效恢复为优良者占74%。
3.3 手术方法选择
(1）神经松解术：神经松解术的目的是将神经从周围的瘢痕组织及神经外膜内的瘢痕组织中解放出来，解除神经纤维的直接受压或使受压局部的微循环改善，利于神经功能恢复。笔者体会神经松解术时必须在第一次即将神经彻底松解，反复松解易损伤神经纤维，增加瘢痕形成。探查时如发现神经与周围组织粘连或被骨端及瘢痕压迫时则行神经外膜松解减压术，如神经病变处较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内亦有瘢痕粘连或压迫，应同时行神经束内松解术。行神经束内松解时，不一定要逐束剥离，能够达到减压目的即可，否则束间组织损伤过多，尤其是束间血管损伤，会影响神经束的血运，妨碍神经再生。(2）桡神经缝合术：神经部分断裂或完全断裂，缺损在3cm以内可直接对端吻合。方法主要有神经外膜缝合法和神经束膜缝合法，神经干近端混合束、结缔组织少处宜用外膜缝合；神经干远端功能束已分开，结缔组织多处则用束膜缝合。(3）桡神经移植术：神经缺损大于3cm，局部软组织条件许可时，可一期做神经移植。局部软组织条件较差时，可暂用丝线连接其近、远两断端。二期做神经移植，挠神经挫伤重，范围大或严重撕裂时，应选择二期做神经移植术。
总之，应用显微外科技术修复外周神经损伤能清楚显示神经表面结构，准确分辨神经束形态和分布，使神经束准确对接，区别正常神经束与神经瘤和瘢痕组织，利用神经外膜表面的血管走行，对位准确，减少旋转对接的错误；显微外科技术操作准确、轻柔，对组织损伤小，减少了术后瘢痕组织的形成，为神经纤维再生创建良好的条件。通过本组病例，笔者体会，无论是何种原因引起的外周神经损伤，均应早期探查并予合理修复，最重要是以采用显微外科技术为前提，选择不同修复方法，提高疗效，恢复功能。
作者单位： 110025 辽宁沈阳，沈阳市虹桥医院
辽宁沈阳，沈阳医学院附属中心医院
(编辑：齐 永)