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Home医源资料库在线期刊中华医学实践杂志2006年第5卷第6期

小脑出血临床分析

来源:中华医学实践杂志
摘要:【摘要】目的分析小脑出血的保守治疗方法,以提高治愈率及诊治水平。方法回顾性总结33例小脑出血患者的症状、体征、影像学表现及治疗。结果本组患者以高血压脑动脉硬化症为主要病因,占67。3%的患者。...

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  【摘要】  目的  分析小脑出血的保守治疗方法,以提高治愈率及诊治水平。方法  回顾性总结33例小脑出血患者的症状、体征、影像学表现及治疗。结果  本组患者以高血压脑动脉硬化症为主要病因,占67.7%,多见于60岁以上。恶心呕吐、眩晕和济失调为常见临床表现,而头痛和颈项强直分别见于51.6%和32.3%的患者。出血量<15ml者23例,全部内科保守治疗,预后良好 ;出血量>15ml者10例,内科保守治疗3例,外科血肿清除治疗7例。全组共死亡3例,均死于心肾疾病,本组患者中无脑梗死病史者的治愈率高于有脑梗死者,差异有显著性。结论  凡突发恶心呕吐、眩晕和行走不稳的患者,虽无头痛、颈项强直,均应警惕小脑出血的可能;其预后与患者有无脑梗死病史及机体状态有关。

  【关键词】  小脑出血;  治疗;   并发症

  小脑出血占脑实质出血的10%[1],为进一步提高小脑出血的诊治水平,现将我院近6年共收治小脑出血33例,分析报告如下。

  1  临床资料 

  1.1  一般资料 

  本组33例,男20例,女13例;年龄16~91岁, 平均65.6岁,16~19岁2例,50~59岁3例,60~69岁18例,70~79岁7例,80岁以上3例,以60岁以上多见,共29例(87.9%)。有高血压脑动脉硬化症史23例(69.7%),有10年以上高血压病史15例(45.4%);有脑梗死史12例, 有脑出血史2例,有血管性头痛史1例。

  1.2  临床表现  

  活动状态下起病19例,起病时血压高于正常者20例。本组常见症状及体征见表1。

  表1  33例小脑出血的主要症状及体征(略)

  1.3  影像学表现 

  本组患者全部做了头颅CT或MR扫描,病灶位于小脑左半球16例, 右半球12例,蚓部5例。按多田氏公式[2]计算,出血量3~20ml,其中出血量<15ml 23例, 出血量> 15 ml 10例。11例合并腔隙性脑梗死, 1例合并左额叶出血,破入下腔6例,破入脑室3例,同时破入脑室和下腔1例,第四脑室或脑干受压5例,合并脑积水2例。

  1.4  治疗及转归 

  本组患者出血量<15ml者23例,全部内科保守治疗,主要为急性期脱水利尿降颅压及对症支持等治疗,痊愈(指生活能自理,无阳性体征)10例,好转(指症状减轻,体征减少)13例。出血量>15ml者10例,内科治疗3例,痊愈2例,1例有肺部感染、左肾切除并肾功能不全,第5天死于呼吸心跳骤停;外科血肿清除治疗7例,痊愈4例,好转1例,死亡2例,其中1例于术后第16天死于心脏疾病,另1例于术后第二天死于急性肾功能衰竭。3例死亡患者入院时均无意识障碍。本组患者有脑梗死病史者12例,痊愈4例,好转7例;无脑梗死病史者21例,痊愈11例,好转9例。经四格表精确概率法处理,本组有脑梗死病史的患者的治愈率低于无脑梗死者,差异有显著性(P<0.05)。

  2  讨论

  2.1  年龄 

  本组病人发病年龄在16~91岁,其中60~69岁18例, 占54.5%,为小脑出血的高发年龄阶段,高于国外报道的36%[3]。

  2.2  病因及出血部位 

  本组患者23例有高血压脑动脉硬化症病史(占69.7%), 其中12例有“脑梗死”史,2例有“脑出血”史,表明高血压脑动脉硬化症为本组小脑出血患者的主要病因。另外,有1例(女 16岁)病理确诊为右半球炎症性肉芽肿并出血,表明颅内占位性病变亦为小脑出血病因之一;1例患者考虑以脑血管畸形引起出血的可能性大。小脑出血好发于半球齿状核区域,出血的血管常为小脑上动脉或小脑下动脉[4],蚓部发病率低,约6%[5]。本组出血位于蚓部5例,占15.1%,左半球16例,占48.5%;右半球12例,占36.3%。本组蚓部发病率较国外文献报道高,笔者认为可能与是后颅窝CT影像较模糊,有时难以鉴别靠近蚓部的半球出血与蚓部出血有关。如本组有1例患者的CT报告为:小脑蚓部占位性病变,考虑髓母细胞瘤的可能性大,但仍未排除出血可能;后手术病理确诊为右半球炎症性肉芽肿并出血。

  2.3  诊断与鉴别诊断 

  由于小脑出血患者的临床表现多种多样,缺乏特异性,早期容易误诊而延迟治疗。小脑出血临床特点并非大脑半球、脑干出血轻易而见地出现偏瘫、语言功能障碍等神经功能缺损。它的出血具有脑出血的一般特点,又具有小脑、脑干损害的特有表现,如:眩晕、步态不稳、吞咽困难、小脑共济运动失调等。但小脑半球边缘区小灶出血,一般无明显临床表现或仅出现轻微眩晕、恶心、既无脑干又无小脑体征。在脑CT未检查以前,非专业医务人员很难考虑到小脑出血而易误诊。本组患者在CT或MR确诊前,有4例误诊为椎基动脉供血不足,1例误诊为高血压脑病, 1例误诊为椎基动脉脑血栓形成,另有1例CT报告为小脑脑瘤,后MR证实为小脑出血,故小脑出血需与椎基动脉供血不足、高血压脑病、椎基动脉脑血栓形成和脑肿瘤等相鉴别。本组患者误诊主要原因有三个:一是症状或体征不典型,如6例误诊中5例无颈项强直、2例无头痛;二是非神经科专科医生忽视神经系统检查,如眼球震颤、共济失调是最易忽视的体征;三是后颅窝CT影像较模糊,有时误诊。本组患者中90%以上有恶心呕吐和眩晕,而头痛只有48.5%,故凡是突发恶心呕吐、眩晕和行走不稳的病人,尽管无头痛和颈项强直,都要考虑到小脑出血的可能,因小脑出血行腰穿可能导致脑疝,应首选头颅CT或MR检查,因其迅速、安全、可靠。

  2.4  治疗与预后 

  小脑位居后颅凹、空间狭小,与脑干等周围毗邻关系复杂。从本组结果来看,出血量<15ml者,均可采用内科保守治疗;出血量>15ml者外科手术治疗,绝大多数预后好。它的出血除损害小脑平衡功能以外,对脑干生命中枢还构成严重威胁。所以对它的治疗并非一般脑出血。必须密切观察每一细小病情变化,对有可能出现的并发症要做到心中有数,特别是脑水肿高峰期,必要时应争分夺秒采取行之有效的抢救治疗方法。本组共死亡3例,主要死于心肾疾病,故认为患者本身的机体状况和合并症是影响预后的主要因素。此外本结果显示有脑梗死病史的患者中治愈率低于无脑梗死者,推断与脑血管病变范围及脑供血的情况有关,此结果也为出血后期使用改善脑血液循环的药物治疗提供了依据。本组资料还显示:并发症的出现与脑血管病危险因素及相关组织长期潜在受损有关,所以要想更有效地控制并发症、必须坚持脑血管病基础病因的防治,全面重视脑卒中的综合性预防,才能有效降低发病率、病死率。

  【参考文献】

  1  王维治,罗祖明,崔丽英,等.神经病学,第4版.北京:人民卫生出版社,2002,145.

  2  马锐华,王拥军,尹岭,等.BNC脑血管病临床指南.北京:人民卫生出版社,2003,57.

  3  黑田清司.小脑出血の临床统计的研究.日本临床,1983,51:229.

  4  张挽时,徐家兴.28例小脑出血临床和CT分析.中华神经科杂志,1991,24(4):240-241.

  5  Dinsdale HB.Spontaneous hemorrhage in the posterior forra. A study of primary  cerebellar and pontine hemorrhage with observations on their pathogenesis.Arch   Neurol,1964,10:98.

  作者单位: 510260 广东广州,广州医学院第二附属医院神经内科

  (编辑:石  岚)

  【摘要】  目的  分析小脑出血的保守治疗方法,以提高治愈率及诊治水平。方法  回顾性总结33例小脑出血患者的症状、体征、影像学表现及治疗。结果  本组患者以高血压脑动脉硬化症为主要病因,占67.7%,多见于60岁以上。恶心呕吐、眩晕和济失调为常见临床表现,而头痛和颈项强直分别见于51.6%和32.3%的患者。出血量<15ml者23例,全部内科保守治疗,预后良好 ;出血量>15ml者10例,内科保守治疗3例,外科血肿清除治疗7例。全组共死亡3例,均死于心肾疾病,本组患者中无脑梗死病史者的治愈率高于有脑梗死者,差异有显著性。结论  凡突发恶心呕吐、眩晕和行走不稳的患者,虽无头痛、颈项强直,均应警惕小脑出血的可能;其预后与患者有无脑梗死病史及机体状态有关。

  【关键词】  小脑出血;  治疗;   并发症

  【中图分类号】  R743.34       

  小脑出血占脑实质出血的10%[1],为进一步提高小脑出血的诊治水平,现将我院近6年共收治小脑出血33例,分析报告如下。

  1  临床资料 

  1.1  一般资料 

  本组33例,男20例,女13例;年龄16~91岁, 平均65.6岁,16~19岁2例,50~59岁3例,60~69岁18例,70~79岁7例,80岁以上3例,以60岁以上多见,共29例(87.9%)。有高血压脑动脉硬化症史23例(69.7%),有10年以上高血压病史15例(45.4%);有脑梗死史12例, 有脑出血史2例,有血管性头痛史1例。

  1.2  临床表现  

  活动状态下起病19例,起病时血压高于正常者20例。本组常见症状及体征见表1。

  表1  33例小脑出血的主要症状及体征(略)

  1.3  影像学表现 

  本组患者全部做了头颅CT或MR扫描,病灶位于小脑左半球16例, 右半球12例,蚓部5例。按多田氏公式[2]计算,出血量3~20ml,其中出血量<15ml 23例, 出血量> 15 ml 10例。11例合并腔隙性脑梗死, 1例合并左额叶出血,破入下腔6例,破入脑室3例,同时破入脑室和下腔1例,第四脑室或脑干受压5例,合并脑积水2例。

  1.4  治疗及转归 

  本组患者出血量<15ml者23例,全部内科保守治疗,主要为急性期脱水利尿降颅压及对症支持等治疗,痊愈(指生活能自理,无阳性体征)10例,好转(指症状减轻,体征减少)13例。出血量>15ml者10例,内科治疗3例,痊愈2例,1例有肺部感染、左肾切除并肾功能不全,第5天死于呼吸心跳骤停;外科血肿清除治疗7例,痊愈4例,好转1例,死亡2例,其中1例于术后第16天死于心脏疾病,另1例于术后第二天死于急性肾功能衰竭。3例死亡患者入院时均无意识障碍。本组患者有脑梗死病史者12例,痊愈4例,好转7例;无脑梗死病史者21例,痊愈11例,好转9例。经四格表精确概率法处理,本组有脑梗死病史的患者的治愈率低于无脑梗死者,差异有显著性(P<0.05)。

  2  讨论

  2.1  年龄 

  本组病人发病年龄在16~91岁,其中60~69岁18例, 占54.5%,为小脑出血的高发年龄阶段,高于国外报道的36%[3]。

  2.2  病因及出血部位 

  本组患者23例有高血压脑动脉硬化症病史(占69.7%), 其中12例有“脑梗死”史,2例有“脑出血”史,表明高血压脑动脉硬化症为本组小脑出血患者的主要病因。另外,有1例(女 16岁)病理确诊为右半球炎症性肉芽肿并出血,表明颅内占位性病变亦为小脑出血病因之一;1例患者考虑以脑血管畸形引起出血的可能性大。小脑出血好发于半球齿状核区域,出血的血管常为小脑上动脉或小脑下动脉[4],蚓部发病率低,约6%[5]。本组出血位于蚓部5例,占15.1%,左半球16例,占48.5%;右半球12例,占36.3%。本组蚓部发病率较国外文献报道高,笔者认为可能与是后颅窝CT影像较模糊,有时难以鉴别靠近蚓部的半球出血与蚓部出血有关。如本组有1例患者的CT报告为:小脑蚓部占位性病变,考虑髓母细胞瘤的可能性大,但仍未排除出血可能;后手术病理确诊为右半球炎症性肉芽肿并出血。

  2.3  诊断与鉴别诊断 

  由于小脑出血患者的临床表现多种多样,缺乏特异性,早期容易误诊而延迟治疗。小脑出血临床特点并非大脑半球、脑干出血轻易而见地出现偏瘫、语言功能障碍等神经功能缺损。它的出血具有脑出血的一般特点,又具有小脑、脑干损害的特有表现,如:眩晕、步态不稳、吞咽困难、小脑共济运动失调等。但小脑半球边缘区小灶出血,一般无明显临床表现或仅出现轻微眩晕、恶心、既无脑干又无小脑体征。在脑CT未检查以前,非专业医务人员很难考虑到小脑出血而易误诊。本组患者在CT或MR确诊前,有4例误诊为椎基动脉供血不足,1例误诊为高血压脑病, 1例误诊为椎基动脉脑血栓形成,另有1例CT报告为小脑脑瘤,后MR证实为小脑出血,故小脑出血需与椎基动脉供血不足、高血压脑病、椎基动脉脑血栓形成和脑肿瘤等相鉴别。本组患者误诊主要原因有三个:一是症状或体征不典型,如6例误诊中5例无颈项强直、2例无头痛;二是非神经科专科医生忽视神经系统检查,如眼球震颤、共济失调是最易忽视的体征;三是后颅窝CT影像较模糊,有时误诊。本组患者中90%以上有恶心呕吐和眩晕,而头痛只有48.5%,故凡是突发恶心呕吐、眩晕和行走不稳的病人,尽管无头痛和颈项强直,都要考虑到小脑出血的可能,因小脑出血行腰穿可能导致脑疝,应首选头颅CT或MR检查,因其迅速、安全、可靠。

  2.4  治疗与预后 

  小脑位居后颅凹、空间狭小,与脑干等周围毗邻关系复杂。从本组结果来看,出血量<15ml者,均可采用内科保守治疗;出血量>15ml者外科手术治疗,绝大多数预后好。它的出血除损害小脑平衡功能以外,对脑干生命中枢还构成严重威胁。所以对它的治疗并非一般脑出血。必须密切观察每一细小病情变化,对有可能出现的并发症要做到心中有数,特别是脑水肿高峰期,必要时应争分夺秒采取行之有效的抢救治疗方法。本组共死亡3例,主要死于心肾疾病,故认为患者本身的机体状况和合并症是影响预后的主要因素。此外本结果显示有脑梗死病史的患者中治愈率低于无脑梗死者,推断与脑血管病变范围及脑供血的情况有关,此结果也为出血后期使用改善脑血液循环的药物治疗提供了依据。本组资料还显示:并发症的出现与脑血管病危险因素及相关组织长期潜在受损有关,所以要想更有效地控制并发症、必须坚持脑血管病基础病因的防治,全面重视脑卒中的综合性预防,才能有效降低发病率、病死率。

  【参考文献】

  1  王维治,罗祖明,崔丽英,等.神经病学,第4版.北京:人民卫生出版社,2002,145.

  2  马锐华,王拥军,尹岭,等.BNC脑血管病临床指南.北京:人民卫生出版社,2003,57.

  3  黑田清司.小脑出血の临床统计的研究.日本临床,1983,51:229.

  4  张挽时,徐家兴.28例小脑出血临床和CT分析.中华神经科杂志,1991,24(4):240-241.

  5  Dinsdale HB.Spontaneous hemorrhage in the posterior forra. A study of primary  cerebellar and pontine hemorrhage with observations on their pathogenesis.Arch   Neurol,1964,10:98.

  作者单位: 510260 广东广州,广州医学院第二附属医院神经内科

  (编辑:石  岚)

作者: 王剑威, 杨 宁 2006-8-20
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