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【摘要】 目的 评价可疑异位妊娠患者腹腔镜早期诊治的临床价值。方法 收集2003年1月～2005年12月收治的经腹腔镜手术治疗的可疑输卵管妊娠患者53例资料进行回顾性分析。结果 53例手术均经腹腔镜完成，无1例中转，术中诊断输卵管妊娠的46例(经病理证实)，术前诊断率86.8%，32例行输卵管切除术，7例行保守性手术。结论 腹腔镜手术是早期确诊可疑异位妊娠患者的最佳选择，也为保守性治理赢得时间，但不宜操之过急。
【关键词】 异位妊娠；输卵管妊娠；腹腔镜手术；氨甲喋呤(MTX)
Clinical analysis of early diagnosis and therapy of 53 suspicious tubal pregncy by laparoscopy
XU Yi-qun.
Department of Obstetrics and Gynecology,Nanhui District Central Hospital,Shanghai,201300
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of early diagnosis and therapy of suspicious ectopic pregnancy by laparoscopy.Methods The clinical data of 53 suspicious tubal pregnancy patients were analyzed retrospectively,who had received laparoscopic operation in our hospital from January 2003 to December 2005.Results All cases received laparoscopic operation,none was transferred to traditional surgery during the operation.46 cases were diagnosed as tubal pregnancy during the operation with pathologic proof.Preoperative diagnosis rate was 86.8%.The salpingecstomy were performed in the 32 cases.The salpingotomy were performed in the 7 cases.Conclusion The laparoscopic operation is the best choice in the early diagnosis and therapy of suspicious ectopic pregnancy,and it gain time for conservative therapy.But not too early.
【Key words】 ectopic pregnancy；tubal pregnancy；laparoscopic operation；(MTX)
异位妊娠是常见的妇科急腹症，近年来发病率不断攀升；输卵管妊娠是其中最常见的类型。一旦破裂，会危及患者生命，故早期诊断早期治疗尤为重要。近年来随着腹腔镜手术的不断发展，给疾病尤其是不典型输卵管妊娠的诊治提供有力的手段；本文通过分析53例经腹腔镜手术治疗的不典型输卵管妊娠病例的资料，进一步评估腹腔镜对异位妊娠早期诊治的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2003年1月～2005年12月本院拟“异位妊娠可能”收入院的病例53例，年龄最小18岁，最大41岁，平均30.1岁；其中合并不孕症10例，既往有不明原因慢性腹痛的4例，有停经史的32例，明显腹痛的2例，隐痛的15例，不规则阴道出血的27例。B超提示附件区可见占位灶的29例，大小1～５cm不等，所有病例宫腔内均未见孕囊。血β-HCG阳性。
1.2 方法
53例可疑异位妊娠病例均行腹腔镜手术。操作方法：采用静脉复合式全身麻醉，取头低足高位，于脐孔处穿刺插入气腹针，接上气腹导管，启动气腹机，建立CO2气腹，于脐轮上缘、右、右小腹常规3点穿刺，安置腹腔镜手术操作器械，探查盆腔，确定腹腔内有无内出血，子宫、输卵管、卵巢的外形特点，确定异位妊娠存在与否，存在部位大小及性质，然后根据年龄、生育要求、输卵管受损程度分别处理，如明确看到紫蓝色包块，则行一侧输卵管切除或输卵管纵形切开取胎术加MTX 10mg局部浆膜下注射。如发现一侧输卵管略增粗或略显紫色，而无明显包块，则纵形切开探查，见绒毛组织则同上述处理，如无明显绒毛组织，则行诊刮术，刮出绒毛，则手术结束；如不能确诊宫内妊娠，则根据情况，切除可疑输卵管或局部注射氨甲喋呤(MTX)；如双侧输卵管未显示异常，如患者有生育要求，则可以临床观察，无生育要求，则行诊刮术；必要时MTX注射输卵管。
2 结果
53例可疑输卵管妊娠中，无1例破裂，其中间质部妊娠3例，10例不孕症患者中7例有盆腔粘连或输卵管卵巢病变，腹腔镜手术中诊断(并经病理证实)输卵管妊娠46例，其中31例术中明确可见输卵管妊娠包块，术前诊断率86.8%。术前B超诊断附件占位灶者29例，其中9例为卵巢囊肿或输卵管囊肿，合并输卵管妊娠5例、宫内妊娠4例，术中明确输卵管妊娠包块的31例病例中，术前B超未发现附件占位灶的有12例。
32例患者行输卵管切除术，其中27例明确可见输卵管妊娠包块，5例为可疑输卵管妊娠，术后病理证实输卵管妊娠。7例行输卵管切开取胎术加MTX输卵管浆膜下局部注射，术后病理证实输卵管妊娠，随访血HCG至正常。7例行诊刮术，术中或术后病理证实为宫内妊娠。7例术中不能确定宫内外妊娠的，则行MTX 10mg输卵管浆膜下注射，术后随访血HCG下降至正常。
3 讨论
典型的输卵管妊娠有停经、阴道出血、腹痛等，一旦破裂可出现出血性休克等症状。实验室检查血β-HCG阳性、B超宫腔内未见孕囊而输卵管有妊娠包块甚至有心管搏动［1］。因此，一般不难作出诊断。但有一些病例仅有停经史，血β-HCG阳性，宫内外均无妊娠迹象；或表现不规则阴道出血，或轻微腹痛，B超未见输卵管妊娠迹象。既往对于这些病例往往采用临床观察或药物保守治疗，一旦输卵管妊娠破裂，往往延误病情，而腹腔镜给这些患者带来早期诊断的机会，腹腔镜直视下有高清晰的视野，且直接观察妊娠部位，组织破坏程度、内出血量及伴随疾病等，这些已经得到了广泛认可。本组经腹腔镜手术明确诊断输卵管妊娠的31例患者中，术前B超未发现附件占位的有12例，而术前有附件占位灶的29例中，其中9例为附件囊肿，这些只有在腹腔镜下才能正确鉴别。
输卵管妊娠的早期诊断治疗为选择保守性手术创造了条件。在输卵管妊娠患者中，有相当一部分人尚未生育，或希望再次妊娠或生育，早期诊断由于疾病出现早期，组织破坏程度较小，而且腹腔镜因其放大功能，可较彻底的清除异位病灶，减少术后持续性异位妊娠的发生。文献报道［2］，输卵管纵形切开术后，输卵管复通率可达90%，显著高于药物保守治疗的40%，持续性异位妊娠的发生率约5%～10%。又有作者认为［3］，腹腔镜保守性手术后，预防性的用MTX能显著降低持续性异位妊娠的发生率。MTX作为二氢叶酸还原酶抑制剂，它能干扰二氢叶酸还原四氢叶酸，是DNA合成受阻，在异位妊娠中，它能抑制滋养叶细胞的增殖形成，导致胚胎死亡；在本组研究中，对保守性手术预防性用MTX，术后无1例持续性异位妊娠的发生。
虽然不典型输卵管妊娠腹腔镜治疗有明显优势，但本组资料提示，53例病例中误诊率13.2%，因此应结合病史、症状、体征、生育要求、并发症、术后随访等问题，综合评估异位妊娠患者选择腹腔镜手术的优缺点，既不能待其破裂，才予处理。也不宜操之过急，因为文献报道，孕囊小于5mm即使在腹腔镜下，肉眼也难以辨认，易造成漏诊；也有宫内早早孕B超尚不能显示孕囊时，腹腔镜过早的干预往往会带来被动，特别是对需要保留本次生育的患者。本组资料中，7例证实的宫内妊娠中，有3例有生育要求，虽腹腔镜下高度怀疑宫内妊娠，最终患者因担心麻醉手术的干预影响胚胎发育，而放弃临床观察。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，182.
2 Sowter MC,Farquhar CM,Petrie KJ,et al.A randomised trial comparing single dose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treatment of unruptured tubal pregnancy.BJOG,2001,108:192-203.
3 Graczykowski JW,Mishell DR.Methotrexate prophylaxis for persistent ectopic pregnancy after conservative treatment by salpingostomy.Obstet Gynecol,1997,89:118-122.
作者单位： 201300 上海，上海南汇区中心医院妇产科
(编辑：罗 彬)
【摘要】 目的 评价可疑异位妊娠患者腹腔镜早期诊治的临床价值。方法 收集2003年1月～2005年12月收治的经腹腔镜手术治疗的可疑输卵管妊娠患者53例资料进行回顾性分析。结果 53例手术均经腹腔镜完成，无1例中转，术中诊断输卵管妊娠的46例(经病理证实)，术前诊断率86.8%，32例行输卵管切除术，7例行保守性手术。结论 腹腔镜手术是早期确诊可疑异位妊娠患者的最佳选择，也为保守性治理赢得时间，但不宜操之过急。
【关键词】 异位妊娠；输卵管妊娠；腹腔镜手术；氨甲喋呤(MTX)
【中图分类号】 R714.22+1
Clinical analysis of early diagnosis and therapy of 53 suspicious tubal pregncy by laparoscopy
XU Yi-qun.
Department of Obstetrics and Gynecology,Nanhui District Central Hospital,Shanghai,201300
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of early diagnosis and therapy of suspicious ectopic pregnancy by laparoscopy.Methods The clinical data of 53 suspicious tubal pregnancy patients were analyzed retrospectively,who had received laparoscopic operation in our hospital from January 2003 to December 2005.Results All cases received laparoscopic operation,none was transferred to traditional surgery during the operation.46 cases were diagnosed as tubal pregnancy during the operation with pathologic proof.Preoperative diagnosis rate was 86.8%.The salpingecstomy were performed in the 32 cases.The salpingotomy were performed in the 7 cases.Conclusion The laparoscopic operation is the best choice in the early diagnosis and therapy of suspicious ectopic pregnancy,and it gain time for conservative therapy.But not too early.
【Key words】 ectopic pregnancy；tubal pregnancy；laparoscopic operation；(MTX)
异位妊娠是常见的妇科急腹症，近年来发病率不断攀升；输卵管妊娠是其中最常见的类型。一旦破裂，会危及患者生命，故早期诊断早期治疗尤为重要。近年来随着腹腔镜手术的不断发展，给疾病尤其是不典型输卵管妊娠的诊治提供有力的手段；本文通过分析53例经腹腔镜手术治疗的不典型输卵管妊娠病例的资料，进一步评估腹腔镜对异位妊娠早期诊治的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2003年1月～2005年12月本院拟“异位妊娠可能”收入院的病例53例，年龄最小18岁，最大41岁，平均30.1岁；其中合并不孕症10例，既往有不明原因慢性腹痛的4例，有停经史的32例，明显腹痛的2例，隐痛的15例，不规则阴道出血的27例。B超提示附件区可见占位灶的29例，大小1～５cm不等，所有病例宫腔内均未见孕囊。血β-HCG阳性。
1.2 方法
53例可疑异位妊娠病例均行腹腔镜手术。操作方法：采用静脉复合式全身麻醉，取头低足高位，于脐孔处穿刺插入气腹针，接上气腹导管，启动气腹机，建立CO2气腹，于脐轮上缘、右、右小腹常规3点穿刺，安置腹腔镜手术操作器械，探查盆腔，确定腹腔内有无内出血，子宫、输卵管、卵巢的外形特点，确定异位妊娠存在与否，存在部位大小及性质，然后根据年龄、生育要求、输卵管受损程度分别处理，如明确看到紫蓝色包块，则行一侧输卵管切除或输卵管纵形切开取胎术加MTX 10mg局部浆膜下注射。如发现一侧输卵管略增粗或略显紫色，而无明显包块，则纵形切开探查，见绒毛组织则同上述处理，如无明显绒毛组织，则行诊刮术，刮出绒毛，则手术结束；如不能确诊宫内妊娠，则根据情况，切除可疑输卵管或局部注射氨甲喋呤(MTX)；如双侧输卵管未显示异常，如患者有生育要求，则可以临床观察，无生育要求，则行诊刮术；必要时MTX注射输卵管。
2 结果
53例可疑输卵管妊娠中，无1例破裂，其中间质部妊娠3例，10例不孕症患者中7例有盆腔粘连或输卵管卵巢病变，腹腔镜手术中诊断(并经病理证实)输卵管妊娠46例，其中31例术中明确可见输卵管妊娠包块，术前诊断率86.8%。术前B超诊断附件占位灶者29例，其中9例为卵巢囊肿或输卵管囊肿，合并输卵管妊娠5例、宫内妊娠4例，术中明确输卵管妊娠包块的31例病例中，术前B超未发现附件占位灶的有12例。
32例患者行输卵管切除术，其中27例明确可见输卵管妊娠包块，5例为可疑输卵管妊娠，术后病理证实输卵管妊娠。7例行输卵管切开取胎术加MTX输卵管浆膜下局部注射，术后病理证实输卵管妊娠，随访血HCG至正常。7例行诊刮术，术中或术后病理证实为宫内妊娠。7例术中不能确定宫内外妊娠的，则行MTX 10mg输卵管浆膜下注射，术后随访血HCG下降至正常。
3 讨论
典型的输卵管妊娠有停经、阴道出血、腹痛等，一旦破裂可出现出血性休克等症状。实验室检查血β-HCG阳性、B超宫腔内未见孕囊而输卵管有妊娠包块甚至有心管搏动［1］。因此，一般不难作出诊断。但有一些病例仅有停经史，血β-HCG阳性，宫内外均无妊娠迹象；或表现不规则阴道出血，或轻微腹痛，B超未见输卵管妊娠迹象。既往对于这些病例往往采用临床观察或药物保守治疗，一旦输卵管妊娠破裂，往往延误病情，而腹腔镜给这些患者带来早期诊断的机会，腹腔镜直视下有高清晰的视野，且直接观察妊娠部位，组织破坏程度、内出血量及伴随疾病等，这些已经得到了广泛认可。本组经腹腔镜手术明确诊断输卵管妊娠的31例患者中，术前B超未发现附件占位的有12例，而术前有附件占位灶的29例中，其中9例为附件囊肿，这些只有在腹腔镜下才能正确鉴别。
输卵管妊娠的早期诊断治疗为选择保守性手术创造了条件。在输卵管妊娠患者中，有相当一部分人尚未生育，或希望再次妊娠或生育，早期诊断由于疾病出现早期，组织破坏程度较小，而且腹腔镜因其放大功能，可较彻底的清除异位病灶，减少术后持续性异位妊娠的发生。文献报道［2］，输卵管纵形切开术后，输卵管复通率可达90%，显著高于药物保守治疗的40%，持续性异位妊娠的发生率约5%～10%。又有作者认为［3］，腹腔镜保守性手术后，预防性的用MTX能显著降低持续性异位妊娠的发生率。MTX作为二氢叶酸还原酶抑制剂，它能干扰二氢叶酸还原四氢叶酸，是DNA合成受阻，在异位妊娠中，它能抑制滋养叶细胞的增殖形成，导致胚胎死亡；在本组研究中，对保守性手术预防性用MTX，术后无1例持续性异位妊娠的发生。
虽然不典型输卵管妊娠腹腔镜治疗有明显优势，但本组资料提示，53例病例中误诊率13.2%，因此应结合病史、症状、体征、生育要求、并发症、术后随访等问题，综合评估异位妊娠患者选择腹腔镜手术的优缺点，既不能待其破裂，才予处理。也不宜操之过急，因为文献报道，孕囊小于5mm即使在腹腔镜下，肉眼也难以辨认，易造成漏诊；也有宫内早早孕B超尚不能显示孕囊时，腹腔镜过早的干预往往会带来被动，特别是对需要保留本次生育的患者。本组资料中，7例证实的宫内妊娠中，有3例有生育要求，虽腹腔镜下高度怀疑宫内妊娠，最终患者因担心麻醉手术的干预影响胚胎发育，而放弃临床观察。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，182.
2 Sowter MC,Farquhar CM,Petrie KJ,et al.A randomised trial comparing single dose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treatment of unruptured tubal pregnancy.BJOG,2001,108:192-203.
3 Graczykowski JW,Mishell DR.Methotrexate prophylaxis for persistent ectopic pregnancy after conservative treatment by salpingostomy.Obstet Gynecol,1997,89:118-122.
作者单位： 201300 上海，上海南汇区中心医院妇产科
(编辑：罗 彬)