【摘要】 住院医师规范化培训是加强住院医师管理制度,提升我国住院医师整体水平,储备高层次医学专业人才的有效手段。骨科历来在各级医院中伤病员众多，病种复杂，设及交叉学科多，临床能力要求高，是住院医师规范化培训的重中之重。目前参与培训的住院医师有五年制本科、七年制硕士、全脱产三年制硕士和博士、硕博连读博士，八年制博士，各级医师基础知识和临床技能参差不一，培训要求层次分散，给骨科临床能力的培养带来巨大挑战。针对受训住院医师临床能力的分布特点，长海医院骨科归纳了一套适合于骨科的综合带教措施，有利于住院医师加强骨科基础知识和基本技能的全面提高，增强临床实践综合能力的整体水平。
【关键词】 住院医师;培训;临床能力;骨科
AbstractStandardized training of residents is an effect method to enhance management system, improve the overall level of residents and reserve of high-level medical professionals. In hospital orthopaedics department always have many kinds of the sick and the wounded, and the patient have many complex conditions which need cross-disciplinary care and management. Currently residents participate in Standardized training involving in five-year residents, undergraduate and doctorate which have different clinical skills and ability. It is a enormous challenge to the trainer in orthopedics. According to the distribution of clinical competence, a suitable integrated teaching measures was introduced conducive to strengthening the resident basic orthopedic knowledge and overall improvement in basic skills, clinical practice and the overall level of comprehensive ability.
Key wordsresident;training;clinical ability;orthopaedics surgery
临床医学分科专业化的增强使广大医生某一专科的专业知识越来越强，然而相关专业的培训越来越弱化。多学科临床能力的综合培养是专业化增强的必要保障。住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，是奠定临床医师队伍良好专业素质的基础，是培养和造就高水平临床医学人才的重要渠道，是提高医院医疗水平和发展临床医学科学技术的战略措施[1]。本院是最早开展住院医师规范化培训的单位之一，通过开展岗前教育、早查房制度、专题讲座、技能培训、特色培训等项工作，住院医师规范化培训质量不断提高。多年的实践使我们认识到，加强医院住院医师基地建设，建立相应的各种规章制度，健全组织管理机构，既可提高住院医师的培训质量，使刚刚走出校园的医学毕业生能够逐渐胜任医疗工作，更好地为患者服务，同时，也可加强专业化分工，使更多的人群享受到高质量的医疗服务。骨科历来在各级医院中伤病员众多，病种复杂，涉及交叉学科多，临床能力要求高，是住院医师规范化培训的重中之重[2]。目前参与培训的住院医师基础知识和临床技能参差不一，给骨科临床能力的培养带来巨大挑战。针对受训住院医师临床能力的分布特点，归纳了一套适合于骨科的综合带教措施，有利于住院医师加强骨科基础知识和基本技能的全面提高，增强临床实践综合能力的整体水平。
1住院医师规范化培训中骨科临床能力培训的重要性
骨科是研究运动系统创伤和疾患的学科，是外科领域范围最广、内容最复杂的一门学科，同时，骨科还是灾难医学、军事医学学科。在现代骨科发展过程中，一些重要的技术进步为世界骨科学的发展产生了巨大的推动作用。由于骨科学所涉及的范围广泛，疾病种类繁多，因此在骨科学范围内又形成众多的分支学科，包括：创伤骨科、脊柱外科、关节外科、骨肿瘤、显微外科、微创骨科以及小儿骨科等多个亚学科[3]。在骨科临床工作中，复杂性创伤往往涉及心、肝、肺、肾等多个脏器的创伤和功能改变，众多的老年患者往往合并有高血压、糖尿病、心脏病、慢性呼吸、消化系统疾病、良恶性肿瘤等多种疾病，这些疾病的处理需要多学科知识的有机结合。同时骨科也有大量手外伤、皮肤软组织损伤等常见病、多发病。在临床实践中，住院医师有较强的参与性和较多的临床操作实践机会，使其在骨科的培训中能够得到外科基础知识和基本技能的系统实践和锻炼。同时，骨科是参与自然灾害、军事战争、重大生产事故以及突发事件造成的成批伤员救治频率最高的临床科室，在此类医疗救援中扮演着极其重要的角色。住院医师在骨科的系统培训不仅能够积累丰富的实践经验和技能，也可以为医院培养大量的综合性的医学人才，为应对军事战争、重大生产事故以及突发事件提供必要的人力和技术储备[4]。
2住院医师规范化培训中骨科临床能力培训的特点
2.1骨科学亚学科众多骨科学包含的亚学科种类繁多，同时又与生物力学、材料学、局部解剖学等基础学科密切联系。要在住院医师规范化培训有限的时间内全部掌握所有亚学科临床技能很难实现。住院医师应对骨科学的这一特征有充分的认识。培训过程中带教老师应该根据住院医师的学习经历、基础知识、理论水平，分层次设立培训目标。住院医师也应在培训中把握重点、掌握普遍共性的临床技能，结合常见病、多发病举一反三，对类似的问题有较全面的了解，并形成系统完整的诊疗意识，避免所有住院医师都进行大而全的培训。
2.2物理检查种类繁多物理检查在骨科临床诊疗工作中发挥的作用十分重要。骨科的诊断和病情判断相当程度上依靠查体获得。因此在住院医师骨科培训中应从原理上结合相关的局部解剖、生物力学特点，从机制上掌握物理检查方法和技能，增强判断科学性、准确性。
2.3手术及各种操作繁多骨科的基本操作包括复位、牵引、石膏固定、支具保护、穿刺清创缝合等，对基本知识的理解及疾病治疗有重要辅助作用。在住院医师培训中，应从原理上加以阐明，同时结合相关发病机制和治疗理念参与临床治疗过程，这对增加骨科临床技能有重要帮助。骨科有大量手外伤、皮肤软组织损伤等常见病、多发病。在其临床实践中，住院医师应在上级医师的指导下充分参与临床操作实践，使外科基础知识和基本技能的得到系统提高。
2.4合并基础疾病种类繁多交通运输业、建筑业、工业的迅速发展伴随产了大量复杂性创伤患者，多脏器损伤需要多学科协同处理此类患者，没经验的住院医师往往无从下手。高龄老年患者是我国城市化进程中必须要面对的一个问题，大中城市创伤患者中高龄老年患者骨折的比例已接近达到一半以上。这些患者往往合并有高血压、糖尿病、心脏病、慢性呼吸、消化系统疾病，这些病例的处理需要多学科知识的有机结合，这也为住院医师在骨科的培训增加了挑战[5]。
3住院医师规范化培训中骨科临床能力培训的体会分析
近年来住院医师在骨科培训的特点，从培养临床查体和手术操作为切入点，不断增强住院医师的临床技能，在此基础上，加强住院医师的临床思维能力培养，调整培训方案及教学方法，总结了一套适合于骨科开展的住院医师综合带教措施。
3.1根据学习基础，制订培训计划和目标目前参与培训的住院医师有五年制本科、七年制硕士、全脱产三年制硕士和博士、硕博连读博士、八年制博士，各级医师基础知识和临床技能参差不一，培训要求层次分散，给骨科临床能力的培养带来巨大挑战。根据住院医师的分布特点，分别制定了不同层次的培训目标及方案，住院医师在进入骨科进行住院医师规范化培训前，已充分明确了培训的目标和要求，大大地提高了住院医师的积极性、主动性、目标性、计划性，使整个培训过程中有的放矢，逐个掌握骨科的培养内容。
3.2加强临床技能培养，激发学习兴趣作为一个好的外科医生，临床操作能力是最基本、最必需的技能。骨外科学是一门实用性、专业性很强的学科，其临床工作过程具有较强的可参与性，在这些实践活动中，能让受训医师独立进行的操作尽量在带教医师的指导下让他们动起来。只有动起来，才能培养他们自己动手解决实际问题的能力。骨外科临床技能培养主要是培养住院医师掌握骨外科学的基本技能和相关理论， 并结合实际操作来领会操作要领。临床工作中，查体是骨科医师的基本功，骨科为每个轮转住院医师分配了有经验的主治医师担任带教老师，住院医师经管的所有患者都在带教老师的专门指导下进行严格的体格检查，大大加强了查体的规范性。在手术操作前，带教老师尽可能充分讲解、演示基本操作，明确手术方式及要点，使培训医师术前能充分的掌握，从而达到在手术时有充分的现场操作时间，领悟技能要领，掌握外科技术，激发学习兴趣，拓展手术台教学场景以给培训医师足够的时间和实践机会来领悟基本技能进而掌握技能相关理论，使书本上的知识转化为实际能力。
3.3培养临床思维，提高能力水平一个好的住院医师，不但要有精准的临床操作水平，还要有良好的临床思维能力。临床技能培训不仅教授一些标准的治疗方法，更重要的是教会住院医师如何理解，如何思考，养成从实际出发，培养其动态的、辩证的临床思维方式。骨科疾病病因复杂、病种繁多、病程多变，容易出现误诊、漏诊，常需要进行鉴别诊断，仅仅具有良好的临床操作能力是远远不够的。在良好的临床技能的基础上，进行合理的临床思维、辩证思维，才能从中受到启发，提高临床思维能力，增添创新意识。临床实践中，每周组织住院医师进行一次业务学习，两次临床疑难病例讨论，充分发挥住院医师的主观能动性，进行临床辩证思维训练，调动他们的工作兴趣和热情，提高参与的技术难度，不断深入实践中，激发兴趣，培养能力。
3.4多归纳，多总结，增强综合水平归纳总结是一种增加知识积累效率的有效方法。通过归纳把分散的知识形成网络，可使知识规律化、系统化，便于掌握和记忆。在培训中，完成一项操作，做完一例手术，管过一个病人，都可以根据具体操作过程中出现的问题，进行相关知识的归纳总结，理出主要疾病、合并症、并发症间的相互关系和影响，进行知识梳理。带教医师在临床工作中，应以典型病例为讲解模型，将创伤急救、水电平衡、骨折固定、功能康复等知识贯串起来。比如，在骨创伤患者的救治中，带教医师可根据不同骨折类型，引导住院医师对不同的急诊处理方案进行归纳，从而做到在以后的急诊工作中有条不紊，得心应手，对于骨折治疗，也可以对内固定、外固定等多种固定方法及适应证进行分类总结，指导其理解骨折治疗理念及其生物学基础，强化在未来临床工作中对此类问题的综合分析和实践能力。总之，住院医师规范化培训中骨科能力的培养，不仅仅能够积累丰富的实践经验和临床操作技能，更能培养住院医师多层次的临床思维能力，为医院培养大量的综合性的医学人才，为应对军事战争、重大生产事故以及突发事件提供必要的人力和技术储备，使之适应当今炎发病率稳定在9/10万～10/10万之间，各年均差异无显著性。而2005年腮腺炎发病率为19.16/10万，较2004年上升77%，经比较差异有显著性，u=4.32，P<0.01。
1997～2005年疫苗接种后腮腺炎发病率两两比较，见表7。
表7 疫苗接种后腮腺炎发病率两两比较（略）
2.4 本区学校腮腺炎暴发疫情中麻风腮疫苗免疫史分析
(1)2004年某小学的一起腮腺炎暴发疫情中，共发病16例，其中11例在4～5年前曾接种过1剂麻风腮疫苗，初免后免疫失败病例达69%。(2)2005年某中学的一起腮腺炎暴发疫情中，共发病34例，其中有3例5年前曾接种过1剂麻风腮疫苗。
3 讨论
从2002年虹口区麻风腮疫苗接种情况调查来看，自1997年9月全区开展接种麻风腮疫苗后，学龄前儿童疫苗接种率83%以上，其中2岁、3岁儿童接种率达到90%以上。2002年以来在学龄前儿童数逐年下降的情况下，每年疫苗使用数不断递增，说明本区学龄前儿童85%都接种麻风腮疫苗，这与上海市儿童麻风腮疫苗接种率水平相一致［1］。
疫苗接种后本区腮腺炎发病率显著下降，较疫苗接种前腮腺炎发病率下降约90%。说明麻风腮疫苗接种后对预防和控制腮腺炎的发病效果非常明显，这与国外报道相似［2］。在疫苗接种后的1997～2000年中，随着各年疫苗接种率的不断提高，腮腺炎发病率逐年显著下降，2000～2004年腮腺炎发病率基本稳定在最低水平，这可能与这几年维持疫苗较高免疫接种率后，腮腺炎发病得到控制有关。2005年腮腺炎发病率有所回升，这原因有待进一步探讨，可能与逐年易感人群(未免疫人群)的累积、1剂疫苗接种后免疫水平降低等原因有关。
经分析本区麻风腮疫苗接种前和接种后，腮腺炎发病人群均是男性较女性多，是否男性比女性易得腮腺炎有待进一步证实。发病率均以学龄前儿童为最高，其次是学生，与有关文献报导基本相符［3］，提示学龄前儿童和学生是腮腺炎疾病的高发人群。学龄前儿童中，幼托儿童发病率显著高于散居儿童，这可能与幼托机构儿童都大于1周岁，体内母传抗体基本已消失，且儿童较为集中，一旦有腮腺炎病例发生，易引起传播有关。
分析发现在疫苗接种后学生腮腺炎发病比例比接种前明显增加，提示疫苗接种后腮腺炎发病有向大年龄的学生发展的趋势。鉴于流行性腮腺炎病例并发症的危险男童多于女童、成人大于儿童［4］，因此预防中小学生中腮腺炎发病显得非常重要。同时在疫苗接种前，二季度（即春季）为腮腺炎发病高峰；疫苗接种后，腮腺炎发病率大幅度下降，逐年季节发病高峰不明显，呈现一年四季均可发生，这与疫苗接种后大多数易感人群得到保护，使得腮腺炎的传播得到遏制有关。上述情况与麻疹疫苗应用后对麻疹的发病年龄、流行季节影响基本相似［4］。
此外国外有专家报道，腮腺炎可以出现在高度免疫的人群中，暴发时相当多的病人曾接种过1次含腮腺炎的疫苗［5］。国内也有报道，在腮腺炎暴发病例中，有相当部分的人群具有腮腺炎疫苗史［6］。本区腮腺炎暴发疫情也显示：儿童接种1剂麻风腮疫苗后4～5年，在腮腺炎暴发疫情中，密切接触病人后还是会感染发病。其原因是什么呢，研究报道，麻风腮疫苗接种1剂后3年左右，腮腺炎抗体阳性率仅为8.18%，而第二剂麻风腮疫苗免疫后，腮腺炎抗体阳性率为98%［7］。因此，为有效控制腮腺炎野毒株的传播，对儿童应继续普及推荐接种麻风腮疫苗，提高免疫接种率，巩固免疫屏障；吸取欧美国家经验，12～18月龄儿童接种1剂麻风腮疫苗后，4～6岁时（学龄前）有必要再加强1剂［8，9］。
从理论上来说，流行性腮腺炎病毒人是唯一宿主，病毒抗原型别单一而稳定，不易发生变异，因此可以断言，流行性腮腺炎不但是一种用疫苗可预防的疾病，而且是用疫苗可以控制乃至消除的疾病［4］。本区接种的麻风腮疫苗为进口的二类疫苗，价钱较贵，但国内已有多种腮腺炎疫苗投入使用，WHO和多数研究者认为各类腮腺炎疫苗均可以有效预防所有基因型别的腮腺炎［10］。相信随着人民生活水平的改善，自我保健能力的增强，腮腺炎疫苗接种率将进一步提高，腮腺炎疾病会得到更好的控制乃至消除。
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作者单位： 200082 上海，上海市虹口区疾病预防控制中心
(编辑：邓 锋)