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【摘要】 目的 通过对尿流改道替代膀胱切开取石治疗体会的总结，探讨减少替代膀胱切开取石术后并发症的防治。方法 对5例替代膀胱切开取石的临床资料进行回顾性分析和总结。结果 5例均行替代膀胱切开取石术，1例术后替代膀胱漏尿，换药1个月出院，4例顺利出院。结论 保持术后引流管通畅，膀胱内黏液顺利排出是减少术后漏尿的重要保证。
【关键词】 替代膀胱；切开取石
膀胱肿瘤是泌尿生殖系统常见的肿瘤，膀胱全切＋膀胱替代术是治疗反复发作膀胱肿瘤的手术方法之一［1］，该术式可以解决患者的排尿问题，但其术后众多的远期并发症中，继发性替代膀胱结石发生率较高，尤以Kock膀胱结石的发生率为16.4%～22％［2］，所以处理继发性结石可能出现术后替代膀胱漏尿并发症不容忽视。
1 资料与方法
1.1 临床资料 5例均为我院1990～2006年收治的诊断为复发性膀胱肿瘤在我院和院外行膀胱全切＋膀胱替代术（3例可控回肠膀胱术，1例回肠膀胱术，1例结肠膀胱术），术后患者自述恢复良好，此次入院2例因为出现无痛性肉眼血尿，1例感右下腹疼痛不适，2例常规检查时发现，入我院后均予以替代膀胱行膀胱镜检查，明确诊断为：替代膀胱结石，结石直径大小约4.0～7.0cm不等，均予以替代膀胱切开取石术，第一例因为对引流管重视不足够，致引流管反复阻塞，引流不畅，且伤口膀胱周围未放置引流，术后5天开始出现替代膀胱漏尿，伤口裂开，予以更换引流管，伤口换药1个月后痊愈出院，其余4例顺利出院。
1.2 手术方法 术前予以膀胱镜检查明确结石诊断，术前3天开始清洗替代膀胱造漏口，手术切口取右下腹麦氏区（替代膀胱乳头外约2cm）—斜行大阑尾切口，逐层切开皮肤及皮下，予以500～700ml生理盐水灌注替代膀胱使其充盈，离替代膀胱边界约2cm进腹，予以穿刺确认替代膀胱后在其下方切开膀胱，吸取膀胱内液体后顺利取出结石，缝合切开替代膀胱壁，均行第一层内翻缝合，第二层间断加固包埋，漏尿病例只予以经替代膀胱乳头放置三腔尿管1根，未放置切口引流管，后4例经替代膀胱乳头和手术切口膀胱外各放置多侧孔22#橡胶引流管1根，逐层缝合切口。
1.3 处理 术后前5天予以5％碳酸氢钠低压间断冲洗替代膀胱，每4h 1次，保持引流管通畅，5天后开始进食，嘱多饮水后可以适当减少冲洗次数，勤换体位，进食清淡饮食，勤换药保持伤口清洁干燥，对于漏尿病例予以更换多侧孔引流管，勤低压规律冲洗膀胱，伤口裂开处予以10#小尿管伤口内持续负压吸引引流，10天后改为盐纱引流伤口，换药1个月后痊愈出院。
2 结论
保持引流管通畅，膀胱内黏液顺利排出是减少术后替代膀胱漏尿并发症的重要保证。
3 讨论
膀胱肿瘤手术治疗方法较多，在众多的尿流改道和膀胱替代术中，因为储尿袋黏液蓄积，尿液潴留导致感染，炎症脱落物为储尿囊结石的发生原因，吻合钉、非吸收缝线和黏膜变化均成为结石的核心［3］，术后并发替代膀胱结石不可避免，行替代膀胱切开取石术在基层医院仍是一种常规的治疗方法，防止替代膀胱切开取石术后漏尿并发症的治疗体会：(1)术前常规膀胱镜直视下进入替代膀胱内检查确定诊断；(2)术前3天开始清洗替代膀胱乳头周围皮肤，常规备皮消毒膀胱乳头和会阴；(3)手术分离替代膀胱与周围粘连应该仔细，切开替代膀胱处应该远离替代膀胱乳头成形处，防止乳头损伤，分离膀胱与周围粘连肠管粘连时面积不应该过分广泛，以能够取出结石和缝合膀胱切口为宜，减少周围肠管的损伤，防止术后肠粘连和漏尿引起广泛性腹膜炎；(4)术后必须保持引流管通畅，可以予以5％碳酸氢钠或者生理盐水低压间断冲洗替代膀胱，每日6～8次，每次50ml左右；(5)勤换体位，进食后多饮水；(6)尽量进食清淡饮食，以减少肠液的分泌；(7)使用减少肠液分泌的药物，如甲氰咪胍。总之，替代膀胱黏液的分泌和滞留是结石形成和切开取石术后漏尿的主要原因，如何抑制替代膀胱黏液的分泌和防止替代膀胱结石形成的方法有待进一步探索。
【参考文献】
1 黄国华，葛根，孙锡林.简明泌尿外科学.南昌：江西科学技术出版社，1996，238.
2 李炎唐.泌尿外科手术并发症预防和处理.北京：人民卫生出版社，2004，331.
3 吴阶平.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，2004，2079.
作者单位：629300 四川大英，大英县人民医院
(编辑：若 木)