脑脊液置换治疗老年蛛网膜下腔出血的临床观察

　　【摘要】  目的  探讨腰穿脑脊液置换治疗老年蛛网膜下腔出血（SAH）的疗效及安全性。方法  选择老年蛛网膜下腔出血患者共60例，作为观察对象，随机分两组，观察组30例行腰穿脑脊液置换治疗，另30例作为对照组，两组进行疗效观察。结果  观察组死亡率低，严重并发症少，脑血管痉挛（CVS）、再出血、正常颅压脑积水（NPH）明显低于对照组（P＜0.01)。结论  腰穿脑脊置换治疗老年蛛网膜下腔出血安全有效。

    【关键词】  腰穿脑脊液置换；   老年；   蛛网膜下腔出血

    【Abstract】  Objective  To study the safety and effects of cerebrospinal fluid replacement for subarachnoid hemorrhage (SAH) by lumbar puncture in the aged.Methods  60 patients with SAH were selected into two groups at random including 30 cases treated with lumbar puncture to  cerebrospinal fluid replacement as therapy group，and the other 30 cases as control group.Results  Compared with the control group，the therapy group had a  significantly low mortality rate，less severe complications and a significantly low rate of cerebrovascular spasm（CVS）or hemorrhage  reccurrence of normal pressure hydrocephalus （NPH）（P＜0.01）.Conclusion  Lumbar puncture to cerebrospinal fluid replacement is both a safe and effective treatment for SAH in the aged.

    【Key words】  cerebrospinal fluid replacement; aged;subarachnoid hemorrhage

    近年来笔者采用了腰穿脑脊液置换法治疗老年蛛网膜下腔出血(SAH)，取得了良好的效果。现报告如下。

    1  对象与方法

    1.1  对象  1995年1月～2004年12月，共收治了老年SAH患者60例，年龄60～78岁，平均66.3岁。60例全部符合《神经病学》关于SAH的诊断标准［1］，全部做了头颅CT，治疗最早为发病后4h，最迟为4天，按入院先后顺序编号，随机分组，腰穿脑脊液置换治疗观察组30例，男18例，女12例，平均年龄67.4岁;对照组30例，男19例，女11例，平均年龄65.2岁。

    1.2  治疗方法  60例老年SAH患者全部以内科传统药物治疗为基础，包括绝对卧床、降颅压、抗纤溶、预防脑血管痉挛及对症治疗，对照组头痛剧烈者加用强镇痛剂，观察组30例加做腰穿放液或脑脊液置换治疗。具体方法为：在操作前快速静脉滴注20%甘露醇250ml，腰穿见有血性的脑脊液流出，若滴速很快，再静脉滴注20%甘露醇250ml。放液速度不宜过快，至少需半小时，并同时询问患者有何不适，观察瞳孔，以防诱发脑疝。一般首次放液5～10ml，若颅压不高，滴速不快时可适当多放些，放20～60ml。需注意的是：当放液10ml以上者要用生理盐水注入蛛网膜下腔，其量按放出血性脑脊液量的3/4左右计算。入院后应尽早进行放液或置换治疗，每日1次，直到脑脊液完全黄变为止。大约8～10天，在操作过程中患者多主诉头痛明显减轻甚至消失。发生再出血2例，对于存活的患者再重新进行脑脊液置换治疗，每日1次，直至黄变。共死亡2例，随访2个月，恢复良好，无任何后遗症。对照组中再出血10例，死亡14例。在住院期间不断劝说存活的患者及家属到上级医院做脑血管造影，以便为有适应证者尽量争取手术的机会，力求病因治疗。

    1.3  观察指标  腰穿放液前、放液中及放液后24h内，均需密切观察患者生命体征如血压、呼吸、脉搏、意识状态及瞳孔大小，并复查头颅CT 1次，以观察出血吸收情况，计算并发症的发生及好转情况，计算病死率。

    2  结果

    2.1  两组并发症及好转情况  观察两组患者并发脑血管痉挛(CVS)、再出血、脑室扩大、正常颅压脑积水（NPH）情况。观察组(即放液或脑脊液置换组)较对照组发生率明显低，且入院时已发生，经放液置换治疗后有较高的好转治愈率，两组间经t检验，差异有非常显著性（P<0.01）。见表1。表1  两组并发症及好转情况比较

    2.2  第1个月及第2个月病死率比较  观察组与对照组比较，经t检验，差异有非常显著性（P<0.01），观察组病死率均显著减少。见表2表2  两组病例第1个月、第2个月病死

    3  讨论

    蛛网膜下腔出血的病因很多，但最常见的病因是颅内动脉瘤，占50%～85%；其次为脑血管畸形（主要是动静脉畸形），多见于青年人，约占2%；再次有脑底异常血管网病（moyamoya病，烟雾病），约占1%；此外还有夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等［1］。

    本病突然起病，以数秒或数分钟发生的头痛是常见的起病方式。典型症状为剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受，多伴有恶心、呕吐；可有意识障碍或烦躁、谵妄、幻觉等精神症状；少数可出现部分或全面性癫痫发作；也可以头昏、眩晕等症状起病。发病数小时后可见脑膜刺激征阳性；查眼底可发现玻璃体膜下出血，视乳头水肿或视网膜出血；可出现局灶性神经功能缺损体征如动眼神经麻痹、轻偏瘫、失语或感觉障碍等。老年人症状体征可不典型。本病常见的并发症为再出血、脑血管痉挛（CVS）、正常颅压脑积水（NPH）等。再出血是一种严重的并发症，死亡率约为50%，起病后24h内再出血的风险最大，以后1个月内再出血危险性均较高，累计再出血率病后14天为20%～25%，1个月时为30%，6个月时为40%，以后每年为2%～4%［1］。临床表现为：多在病情稳定的情况下突然再次出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状和体征加重或重新出现等。CT显示原有出血的增加或腰穿脑脊液含血量增多等。另外CVS的发生率为20%～30%，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死。CVS一般于SAH后3～5天开始，5～14天为高峰期，2～4周后逐渐减少。SAH  中15%～20%的患者可出现急性梗阻性脑积水，多发生于出血后1周内，因蛛网膜下腔和脑室内血凝块堵塞脑脊液循环通路所致［1］。有学者报道，SAH急性期CT显示脑室扩大的患者达35%～70%。急性梗阻性脑积水大部分可因出血被吸收而好转，仅3%～5%的患者在SAH后遗留交通性脑积水。本文再出血率对照组为33.3%，而观察组为6.7%，明显降低（P＜0.01)；CVS的发生率对照组20.0%，观察组10.0%，明显降低（P＜0.01)；脑室扩大发生率对照组为23.3%，观察组10.0%，明显降低（P＜0.01)；NPH的发生率对照组20.0%，观察组3.3%，明显降低（P＜0.01)。

    SAH最根本的治疗是病因治疗，即做脑血管造影查出病因（如动脉瘤、动静脉畸形）后进行脑外科手术治疗，但这要求医院有较高的检查设备和技术水平。对于老年人一般状况差，有严重器官功能衰竭者难以承受造影及全麻手术的患者，需非手术治疗，尤其是在中小规模偏远的医院中，在无条件或病情不允许转送上级医院的阶段，可以在传统药物治疗基础上加用腰穿放液或脑脊液置换，这样1周后产生蛛网膜粒粘连、脑脊液循环受阻的机会就少或无，因此产生脑积水及CVS的可能性小。多年的药物治疗经验告诉我们，本病最突出的症状是头痛，甚至用毒麻药都难以控制，疼痛又使患者烦躁不安、不能严格卧床，使再出血机会增多，死亡率增高。本文观察组患者有头痛症状的均在腰穿放液过程中诉头痛明显减轻或消失，这是由于放液或置换后一方面能降颅压，另一方面使蛛网膜下腔的血液稀释，减轻了对软脑膜的刺激。而脑脊液中过多红细胞的刺激会导致广泛的脑血管痉挛、脑缺氧，大脑皮层异常放电产生癫痫发作，所以放液或置换治疗是阻止头痛和抽搐的根本办法，而第IV脑室积血者更是首选［2］。蛛网膜下腔的血性脑脊液吸收越慢病情好转越慢，脑室扩大持续时间越长，形成永久性损伤的可能性越大，甚至形成NPH［3］。最新研究进展表明，SAH后慢性脑积水与纤维蛋白沉积有关［4］。放液或置换治疗从根本上解决了上述问题，避免了上述并发症的发生，提高了好转率及治愈率，降低了死亡率。若脑压不高（在静滴甘露醇后）可适当放液多些，本文观察组患者放液量为10～60ml，大于10ml者均加注生理盐水，其量为放出量的3/4左右。所有放液或置换患者无1例发生蛛网膜下腔感染，且在放液中或放液后24h内无1例发生脑疝，这可能与蛛网膜下腔出血是弥散性脑压升高有关［5～8］。可以说放液或置换治疗SAH安全有效，并发症少，一旦入院时已有并发症的发生，亦能使其减轻或消失，且病死率较单纯药物治疗明显降低，尤其对原因不明的SAH病人，基本可以治愈，而无需再接受脑外科手术治疗。这种方法简单易行，适合在中等或基层医院推广应用。

    【参考文献】

    1  刘鸣.神经病学.北京：人民卫生出版社，2005，175-179.

    2  吕晓红，饶明利，张淑琴，等.蛛网膜下腔出血的CT与临床.中风与神经疾病杂志，1992，9（4）：218.

    3  吕晓红，王雪，张铁岩，等.蛛网膜下腔出血后脑室扩张及腰穿放液治疗的临床研究.中风与神经疾病杂志，1999，16（5）：301.

    4  李金星.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的研究进展.国外医学·神经病学分册杂志，2004，31：166-167.

    5  蓝涛.反复腰穿放脑脊液治疗蛛网膜下腔出血5例报告.中国神经精神疾病杂志，1994，20：315.

    6  潘瑞高.置换脑脊液治疗蛛网膜下腔出血32例.实用内科杂志，1993，13（4）：219.

    7  高润发.腰穿放脑脊液对53例蛛网膜下腔出血的治疗.实用心脑肺血管疾病杂志，1997，5（1）：44.

    7  朱保至.腰穿脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血39例临床探讨.临床神经病学杂志，1996，5：289.

     作者单位： 201601 上海，上海市松江区泗泾医院

　　 (编辑：齐  永)