短期应用尼尔雌醇对绝经妇女生殖系统的影响

　　【摘要】  目的  观察绝经后短期应用尼尔雌醇对妇女生殖系统包括阴道、宫颈、子宫及卵巢的影响。方法  服药组和对照组FSH、E2水平、阴道细胞、宫颈刮片、经阴道彩色多普勒超声检查卵巢大小、子宫大小、子宫内膜厚度以及用涂片免疫组化法测定子宫内膜细胞的PCNA。结果  两组血生殖激素水平均为绝经状态，服药组FSH略低于对照组（P<0.05）；两组E2水平相仿（P>0.05）。两组阴道上皮成熟值差异有非常显著性（P<0.001）。两组宫颈刮片检查均正常。两组子宫体积、子宫内膜厚度、卵巢体积以及宫腔收集液中内膜细胞涂片PCNA指数差异无显著性（P>0.05）。结论  绝经妇女短期应用尼尔雌醇能促进阴道上皮生长，具有正性效应；对宫颈、子宫及内膜无明显不良增殖影响；对生殖系统是安全有效的。

    【关键词】  尼尔雌醇；HT； 生殖系统； 增殖细胞核抗原

     The effect of short -term use of nilestriol on the genital system of postmenopausal women

    JI Fang，CHEN Yun-yan，LIU Xiao-ai，et al.Department of Obstetrics and Gynecology，Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200001，China.

    【Abstract】   Objective  Investigating the effect of short-term use of Nilestriol on the female genital system including the vagina，cervix，uterus and ovaries of postmenopausal women.  Methods  The HT group and the control group were studied in this paper. All of the women accepted a series of examination for evaluating the effect of Nilestriol. Blood samples were taken for testing FSH and E2.MI of vaginal epithelial and Pap smear. The size of the uterus and ovary and the thickness of the endometrial were measured by transvaginal color Doppler imaging. Uterine flushing collected by pipellet. The PCNA expression of endometrial cells was determined by immunohistochemistry.   Results  The hormone levels in both groups were within the postmenopausal range. The FSH level was lower in the HT group than which was in the control group（P<0.05）.The E2 levels in both groups demonstrated no significant difference（P>0.05）.MI of vaginal epithelials in both groups demonstrated significant difference（P<0.001）. The Pap smears were normal in both groups. The size of the uterus and ovary，the thickness of the endometrial and the PCNA index in the uterine flushing demonstrated no significant difference in both groups（P>0.05）.  Conclusion  Short-term use of Nilestriol in the postmenpausal women may stimulate the proliferation of vaginal epithelia，proving Nilestriol’s positive effect on the vagina; There is no potential harm on the cervix，the uterine and the endometrium of the postmenopausal women by short-term use of Nilestriol. In brief，the short-term use of Nilestriol is safe on the genital system of the postmenopausal women.

    【Key words】  nilestriol;  hormone therapy; genital system;  PCNA(proliferating cell nuclear antigen)

    绝经后雌激素水平的波动和下降，给妇女带来一系列健康问题。激素治疗（HT），对于纠正与雌激素不足相关问题，防治内源性激素缺乏引起的妇女身心疾病是必要的。尼尔雌醇是国产口服雌激素，研究证实它能有效地改善绝经后妇女围绝经期综合征如潮热、出汗、骨关节痛、情绪波动等症状和泌尿生殖道萎缩症状，改善血脂，防治骨质疏松等，且具有服用方便，物美价廉的优点。作为国内HT的主要药物之一，其短期应用的有效性和安全性研究，尤其是对绝经妇女生殖系统安全性观察不够全面。本研究观察绝经妇女短期应用尼尔雌醇对生殖系统包括阴道、宫颈、子宫及卵巢的影响。

    1  资料与方法

    1．1  一般资料  服药组：2002年10月～2004年3月，于上海交通大学医学院（原上海第二医科大学）附属瑞金医院妇产科门诊征集健康绝经有子宫的妇女，已服用尼尔雌醇（维尼安，2mg/片，上海华联制药有限公司）1～3年。对照组：2002年10月～2004年3月，于上海交通大学医学院（原上海第二医科大学）附属瑞金医院妇产科门诊按服药组对象的临床特征配对征集对象，从未使用过雌激素或雌激素类似药物。

    1．2  方法

    1．2．1  外周血生殖激素水平的变化  用化学发光免疫分析法（BECKMAN公司ACCESS）测血清促卵泡素（FSH）雌二醇（E2）水平。

    1．2．2  阴道细胞检查   刮板取阴道侧壁上1/3处上皮细胞，巴氏染色，计算阴道上皮细胞中表层细胞、中层细胞及底层细胞比例，以及相应的阴道细胞成熟值，MI=1.0×表层细胞百分数+0.5×中层细胞百分数［1］。

    1．2．3  宫颈刮片  按常规用刮板采样，巴氏5级分类法。

    1．2．4  子宫  经阴道彩色多普勒超声检查，采用DIASOMICS公司SYNERGY，阴道探头为5.0M，1000Hz。（1）子宫大小：测量子宫长（a）、宽（b）、厚（c），经公式0.5223×abc，计算子宫体积［2］。（2）子宫内膜厚度：取子宫矢状断面，测量前后子宫肌层与内膜交界面的距离，从强回声外缘到对侧强回声外缘。

    1．2．5  子宫内膜细胞PCNA  （1）标本采取：服药组在服用尼尔雌醇后1周左右，对照组任意时间，经内膜吸管吸取宫腔液，再用1ml生理盐水注入宫腔，停留30s后搔刮、旋转、回抽冲洗液。（2）细胞悬液制备：宫腔收集液经300目过滤网搔刮，使细胞分散；1500转离心5min，取沉淀；0.1%溶血素1ml溶血5min，离心取沉淀； PBS 1ml洗涤；离心取沉淀，加PBS 1ml混匀。（3）涂片制作：50μl细胞悬液涂在多聚赖氨酸处理的载玻片，吹干，4％多聚甲醛固定15min，PBS洗 5min×3次，吹干。（4）PCNA免疫组织化学染色—用链球菌亲和素-生物素标记法（LSAB）。试剂采用单克隆鼠抗PCNA抗体（Dako Cytomation公司），DAB试剂盒（华美生物工程公司）。用正常大鼠IgG代替一抗作为阴性对照，以细胞核染成褐色为PCNA染色阳性。（5）PCNA计数：采用Olympus（CH-20）显微镜，在高倍镜（400倍）下至少观察10个视野，计算每1000个细胞内PCNA阳性细胞的比例。OlympusS图像采集系统摄片。

    1．2．6  卵巢  经阴道彩色多普勒超声检查，测量双侧卵巢长、宽、厚。经公式计算卵巢近似体积=0.5×长×宽×厚［3］。

    1．3  统计学处理  各组数据均以均数±标准差（x±s）表示，显著性检验采用团体t检验。

    2  结果

    2.1  研究对象的临床特征  见表１。征集到观察对象67例，服药组34例，对照组33例两组对象临床特征相仿，差别无显著性，具有可比性。服药组服药时间1～3年，1～2年20人，2～3年6人，3年8人，平均服用时间1.86±0.75年。在入组时服药情况为，尼尔雌醇2mg/2周者34人，每3～6个月加安宫黄体酮（MPA）8mg/d×10天。表1  临床特征

    2.2  外周血生殖激素水平  见表2。全部对象生殖激素水平均在绝经范围。表2  血FSH、E2结果

    2.3  阴道细胞检查  见表3。阴道细胞检查发现，表层细胞百分数服药组为33.87%，对照组仅为11.23%。故服药组阴道上皮细胞成熟值较对照组高（P<0.001）。表3  阴道细胞检查情况

    2.4  宫颈刮片  全部对象在随访期间，宫颈刮片检查均正常，即均为巴氏Ⅰ级。

    2.5  子宫  见表4。服药组和对照组子宫体积和内膜厚度相比，差异无显著性（P>0.05）。表4  子宫超声检查情况

    2.6  宫腔收集液获取情况  见表5及图1示。两组各有30例获宫腔收集液，7例因宫颈粘连吸管不能进入宫腔。吸管法吸取内膜细胞过程中，病人均有少量出血，微痛。宫腔收集液经处理，制备涂片作PCNA免疫组化染色后，涂片中可见子宫内膜柱状上皮细胞、子宫间质细胞以及白细胞，细胞形态正常。PCNA指数两组间差异无显著性（P>0.05）。表5  子宫内膜细胞PCNA检查结果

    2.7  卵巢  见表6。观察对象的卵巢均呈萎缩状态，差异无显著性（P>0.05），随访期间两组均无卵巢囊肿发生。表6  卵巢检查结果

    3  讨论

　　尼尔雌醇是人工合成的雌激素，具有口服、长效的优点。尼尔雌醇作为雌三醇衍生物，在雌三醇第三位碳原子上引入环戊醚基增加了亲脂性，有利于肠道吸收，并储存在脂肪组织中起长效作用，同时它又在雌三醇17α位上引入乙炔基保护羟基，增加了雌激素活性。它在体内代谢成炔雌三醇起作用，以原药、炔雌三醇及雌三醇从尿中排出。

    多年来的临床实践表明，短期应用尼尔雌醇能有效地改善绝经后妇女围绝经期综合征如血管舒缩和泌尿生殖道萎缩症状，并对内膜较安全［4］。但短期服用尼尔雌醇对于绝经妇女全面的生殖系统影响的临床报道不多。因此，笔者对短期期应用尼尔雌醇的绝经妇女，作临床观察随访，以不用药同龄绝经妇女作对照，从阴道、宫颈、卵巢与子宫，包括子宫体积、子宫内膜等方面，观察其对女性绝经后生殖系统的影响。

    3.1  短期应用尼尔雌醇对绝经妇女外周血生殖激素水平的影响  本研究中全部对象生殖激素水平均在绝经范围，服药组FSH略低于对照组而两组E2水平相仿。结果提示：尼尔雌醇是雌三醇类雌激素，其雌激素活性较弱，能通过反馈抑制促性腺激素，而且在代谢过程中不会转化为E2，因此服药后E2水平不会提高。

    3.2  短期应用尼尔雌醇对绝经妇女阴道的影响  绝经后，阴道内乳酸杆菌生长减少，pH值增高。补充雌激素能降低阴道pH值，增进阴道血流。阴道细胞学涂片表明，雌激素能够促进阴道上皮细胞生长，增加阴道上1/3段鳞状上皮细胞的成熟［5］。雌激素对阴道上皮的促生长作用与阴道鳞状上皮细胞的成熟度呈正比，有雌激素影响的涂片显示，基本上无底层细胞，且表层细胞的比例数随着雌激素的影响呈递增状态。表层细胞占20%以下为轻度影响；表层细胞占20%～60%为中度影响；表层细胞占60%以上为高度影响。本研究结果显示，服药组阴道上皮表层细胞占(33.87±17.43)%，阴道上皮成熟值是(66.52±9.17)%；而对照组阴道上皮表层细胞占(11.23±8.44)%，阴道上皮成熟值是(48.10±10.45)%。提示服药组雌激素中度影响，对照组雌激素极轻度影响，两组差异有非常显著性（P<0.001）。证实短期应用尼尔雌醇能促进绝经妇女阴道上皮生长，对阴道上皮具有正性效应，有利于预防和治疗萎缩性阴道炎，改善绝经妇女泌尿生殖道症状。

    3.3  短期应用尼尔雌醇对绝经妇女宫颈的影响  宫颈疾病的发生与性激素无明显相关性，故对健康妇女而言，HT并不增加宫颈癌的发生率［6］。Smith报道，HT应用并不增加人乳头状病毒的感染率［7］。本研究采用是临床常见的宫颈筛查巴氏5级分类法，分别检测服药组和对照组宫颈上皮。结果显示两组宫颈刮片检查均为Ⅰ级。因此，本研究支持：短期应用尼尔雌醇对绝经妇女宫颈无明显不良刺激作用，并不增加潜在宫颈癌的危险性。

    3.4  短期应用尼尔雌醇对绝经妇女子宫的影响  本研究中全部对象的子宫均呈萎缩状态，服药组子宫体积23.09±3.62cm3，对照组子宫体积22.32±4.59cm3，两组相比差异无显著性（P>0.05）。雌三醇是体内活性最弱雌激素，服用尼尔雌醇后，体内的E2仍为绝经水平。提示短期补充小剂量的尼尔雌醇并不影响子宫萎缩，支持短期服用尼尔雌醇对子宫促生长作用较弱的论点。

　　健康绝经妇女服用外源性非对抗雌激素，可增加子宫内膜癌的发病率［8，9］，而HT可以不增加子宫内膜癌的发生。尽管如此，我们仍然必须重视HT使用过程中子宫内膜的监测。TVS简便、无创，是监测子宫内膜的初筛方法。张俊慧等随访63例绝经后长期服用尼尔雌醇妇女，平均为6.77±3.30年，服药时间最长达15年，结果显示，服药组子宫内膜厚度平均是5.06±2.90mm，对照组为3.98±2.84mm（P<0.05），表明尼尔雌醇对子宫内膜有轻度的刺激作用［10］。王中海等观察42例绝经期妇女服用尼尔雌醇对子宫内膜影响，服药时间0.5～9年，平均1.4±0.8年，结果显示，尼尔雌醇对子宫内膜有轻度的刺激作用，但组织学检查无一例子宫内膜增生过长及癌变［11］。有报道［4］服用尼尔雌醇2mg/2周使子宫内膜增生的作用较2mg/m显著。本研究中服药组服用剂量均为2mg/2周，笔者选择在加MPA前测内膜厚度并取宫腔收集液，目的为观察尼尔雌醇对子宫内膜的最大作用程度如何。研究结果：子宫内膜厚度在服药组为3.73±0.78mm，对照组为3.77±0.73mm，均属于正常范围，差异无显著性（P>0.05）。

　　B超是一种非侵袭性诊断方法，能大体上评价子宫内膜的增值状态。然而，阴道超声异常但组织学检查正常，在使用HT妇女中并不少见［12］。为了更直接地观察子宫内膜细胞的增殖状态，笔者采用宫腔收集液中子宫内膜细胞PCNA测定方法。PCNA是DNA多聚酶δ的辅助蛋白，在DNA合成时促DNA链的延长，存在于活跃增生的细胞核内，在G1晚期及S期表达，是反映细胞增殖情况的简便有效的指标，也可用于早期肿瘤的发现及肿瘤预后及疗效的评价［13］。孙爱军等研究15例应用HT的绝经后妇女子宫内膜组织形态变化与PCNA之间关系，结果发现：PCNA能反映绝经后妇女因性激素水平差异而致内膜增殖状态［14］。本文采用内膜吸管获取宫腔收集液，将细胞悬液制成涂片后观察内膜细胞形态，并且用免疫组化法测量子宫内膜细胞PCNA，方法比较简便，灵敏度也较高，适用于绝经后子宫内膜萎缩者，在不能获取足够的内膜细胞作病理学检查时，能够给临床提供诊断依据。本研究服药组和对照组宫腔收集液中内膜细胞涂片中细胞形态正常，PCNA指数分别为(11.58±3.36)%，(10.63±3.26)%，两组差异无显著性（P>0.05）。提示短期应用尼尔雌醇对绝经妇女子宫内膜细胞无明显的增殖作用。

    3.5  短期应用尼尔雌醇对绝经妇女卵巢的影响  目前，对HT是否增加卵巢癌发生的风险性仍有不同意见。Gnagy等［15］的研究发现，应用HT的妇女相对于未用HT的妇女发生上皮性卵巢癌的OR为0.6，提出HT可能降低妇女上皮性卵巢癌的发生机会。Burger等［8］报道应用HT少于5年对患卵巢癌的相关风险无影响。此外，流行病学调查也证实，服用雌激素治疗并不增加健康妇女卵巢癌的发生危险性。本研究结果显示，服药组和对照组卵巢体积相比，差异无显著性（P>0.05）。同时，在随访期间两组均未见卵巢有异常表现。因此，支持短期应用HT不增加绝经后妇女卵巢疾病和卵巢癌的潜在危险性的论点。

　　总之，从笔者的研究结果中得出：短期服用尼尔雌醇2mg/2周，1～3年，对绝经后妇女生殖系统是安全有效的。但尚需更多的病例及更长期的观察。

    (本文图片见封三)

    【参考文献】

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    9   Burger CW，Keremans P. Postmenopausal hormone replacement therapy and cancer of the female genital tract and the breast.Curr Opin Obstet Gynecol，1998，10：41-45.

    10  张俊慧，陆湘云，颜本元.绝经后妇女维尼安（Nylestriol）替代治疗的远期随访.中国妇女卫生保健成果展示会论文汇编(维尼安专刊)，1995，10：29-31.

    11  王中海，邵敬於.尼尔雌醇对绝经期妇女子宫内膜的影响.中国新药与临床杂志，1998，17（6）：368-369.

    12  Rebecca Smith-Bindman，MD;Karla Kerlikowske，MD;Vickie A，et al.Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities.JAMA Chinese Edition，1998，18(8)：199-204.

    13  黄杰雄，黄致治.增殖细胞核抗原的研究进展.国外医学·生理、病理科学与临床分册，1994，14（1）：9-11.

    14  孙爱军，何方方.激素替代治疗后子宫内膜组织形态学与增殖细胞核抗原指数变化.生殖医学杂志，2001，10（2）：103-107.

    15  Gnagy S，Ming EE，Devesa SS.Declining ovarian cancer rates in U.S.women in relation to parity and oral contraceptive ese.Epideminology，2000，11：102-105.

    作者单位： 1 200001 上海，上海交通大学医学院仁济医院妇产科

    2 上海，上海市计划生育指导所

    3 上海，上海交通大学瑞金医院妇产科

　　 (编辑：罗  彬)