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【摘要】 目的 通过检验医师与临床医师的协作与交流，在保证检验质量的同时也保证医疗质量。方法 检验医师不仅要向临床医师报告检验结果，解释检验项目的意义，而且要帮助他们选择正确的检验项目，合理地利用实验室资源。因此，应积极向临床医师和护士宣传血脂分析检验的新方法、新技术、新概念并指导临床开展血脂分析标本的正确采样与运送。结果 通过检验医师协助正确阅读和分析血脂检验报告单，解决了临床医师判读血脂分析报告单时的困难。结论 通过检验与临床的密切协作，指导临床进行及时有效的调脂治疗，减少了心血管事件的发生。
【关键词】 血脂检测；临床协作；心血管事件
为减少心血管事件的发生,增强人民体质,中国胆固醇教育计划（CCEP）—“冠心病血脂干预推广”项目已经出台。血脂分析对动脉粥样硬化（AS）、冠心病的防治具有重要意义［1，2］。血脂测定是否准确是血脂异常防治、降低CHD和CHD等同危险状态的重要环节。新时期，医学实验室如何顺应形势的发展，积极帮助临床做好AS的防治工作已显得十分迫切。临床医师是患者诊疗方案的制订人，从临床实验室检查项目的选择到检验结果的合理应用贯穿于整个医疗过程。因此，临床医师与检验医师的协作与交流是保证医疗质量的基础，也是保证血脂检验质量的基础。下面谈几点看法，供参考。
1 确定合适的检验对象
由于AS的发病是一个慢性过程，轻度血脂异常通常没有任何不舒服的感觉，这也是高脂血症的一个重要特点，所以尤其要注意没有症状不等于血脂不高，定期检查血脂至关重要。目前国内外专家建议下列成年人更需要进行血脂检查：(1)已有冠心病，脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；(3)有冠心病或动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；(4)有黄瘤或黄疣者；(5)有家族性高脂血症者；(6)40岁以上男性或绝经期后女性。
一般正常人每隔2～5年检查一次血脂就可以了，40岁以上人群最好每年至少检查一次血脂。儿童的血脂异常也应引起重视。冠心病的部分危险因素在儿童期即可存在并且加剧儿童动脉粥样硬化发展的病理过程。此外，因肥胖所致的继发性高脂血症也是一个日趋严重，应引起全球关注的公共卫生问题。
美国把有冠心病高危因素的2岁儿童也作为血脂检查对象：包括父母或祖父母在55岁前经冠脉造影诊断冠心病；曾经皮冠状动脉成形术，冠状动脉搭桥术或经确诊的心肌梗死、心绞痛、外周血管疾病、中风或猝死；父母有高脂血症。
2 血脂测定项目的合理选择
近年来，循证医学和循证检验医学在医学领域中迅速兴起，为以往以经验医学为主的临床医学注入新的活力。循证医学就是准确、合理地使用当前最有效的临床依据，对患者采取正确的医护措施。循证检验医学要求检验医师不仅要向临床医师报告检验结果，解释检验项目的意义，而且要帮助他们选择正确的检验项目，合理地利用实验室资源。这是因为有时候临床医师并不一定熟悉这些新的诊断指标，相反，过多的检查会提供一些不必要信息，从而干扰诊断和治疗。因此，积极向临床医师和护士宣传血脂检验的新方法、新技术和新概念就显得尤为重要。临床医师只有在正确了解新技术的发展和临床意义后，才会积极应用于临床工作实践，才能增加标本的送检率。转变临床医师和大众的有关观念，最大限度满足临床诊断、治疗需要，是吸引临床多送标本，同时也是让部分临床检验实验室走出困境有效对策。近年来，国际上临床血脂检验技术方面有较大发展。检验医师一定要让临床医师了解这一领域的进展，及时改变以往学习的陈旧知识和过时方法。
从临床实验室的角度来讲，血浆脂质测定一般包括总脂质、TC、TG、PL和FFA等，脂蛋白测定包括HDL-C、LDL-C和Lp（a），载脂蛋白测定包括ApoAⅠ、AⅡ、B100、CⅠ、CⅡ、CⅢ和E等。近年来，一些实验室还开展了载脂蛋白、脂蛋白受体、脂质相关蛋白等基因突变分析或基因多态性分析（gene polymorphism）。
目前国内外均要求临床常规血脂测定中应至少测定TC、TG、HDL-C和LDL-C这四项，若仅检测血清TC、TG不足以反映脂质代谢紊乱的全貌，尽管TC（或）和TG属正常水平，其HDL-C/LDL-C有可能出现异常。有条件的实验室可测定ApoAⅠ、ApoB及Lp（a）。近来，国内外相继报道将传统的琼脂糖凝胶蛋白电泳技术进行改良，结合TC或TG酶试剂染色，可很好分离各种脂蛋白区，通过扫描确定各自所占百分含量，结合血清TC或TG值，则可同时对脂蛋白胆固醇或TG进行定量。值得一提的是，血浆静置实验是粗略判断血中脂蛋白是否异常增加的简易方法，可作为高脂血症的一种初筛实验。
一些特殊检查项目，如其他Apo（AⅡ、CⅠ、CⅡ、CⅢ和E）、FFA、CETP、LPL、LCAT测定等，多用于科研或临床特殊病例研究。近年来，小而密LDL（sLDL）、氧化LDL（ox-LDL）、富含TG脂蛋白/残粒样脂蛋白胆固醇（TRL/RLP-C），一些新的冠心病危险因素如HCY、高敏（或称超敏）C反应蛋白（high sensitivity C-reaction protein，hs-CRP）等测定已引起国内外学者的广泛关注。有些项目已在临床常规使用，但应根据患者具体情况及临床实验室的条件合理选择与应用，特别要注意所选项目测定的方法学与合适范围的正确确定。
临床上应根据医院和患者的实际情况,选择临床意义明了、操作方法可靠、比较成熟的测定项目,纠正那种盲目追求新的测定项目或经济利益的行为。
3 指导临床开展检验项目的正确采样与运送方法
机体处于动态代谢变化过程之中，人体标本中任何物质的含量与功效也随时间而变化。国内在这方面存在问题不少，包括临床没有严格按照有关采样和运送操作程序进行、操作程序没有详细介绍、甚至操作程序过时或错误。
对于血脂测定,应特别注意分析前变异对试验结果的影响。前变异因素主要来源于:(1)生物学因素,如个体间、性别、年龄和种族等。研究发现,TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoAⅠ、ApoB及Lp（a）的平均生物学变异分别为6 1%～11%,23%～40%,7%～12%,9.5%,7%～8%,6.5%～10%和8.6%。(2)行为因素,如饮食、肥胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡和锻炼等。(3)临床因素，如：①疾病继发(内分泌或代谢性疾病、肾脏疾病、肝胆疾病及其他)；②药物诱导(抗高血压药,免疫抑制剂及雌激素等)。(4)标本收集与处理,如禁食状态、血液浓缩、抗凝剂与防腐剂、毛细血管与静脉血、标本贮存等。
建议采取以下措施减少血脂和脂蛋白测定分析前因素对结果的影响:(1)血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态,至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定。(2)测定前24h内不应进行剧烈体育运动。(3)如血脂检测异常,在进一步处理前,应在2个月内进行再次或多次测定,但至少要相隔1周。(4)虽然有人认为TC测定可不用禁食,但应注意饱餐后TC会有所下降；对于TG和其他脂蛋白检测则需至少禁食12h采血。(5)体位:抽血宜采取坐位。经临床验证,除卧床的患者外,受检者一般应坐位休息5min后再抽血。一个人躺卧5min TC开始下降,20min可下降10%～15%,如果从站姿到坐姿20min,约降低6%,故要求坐5～10min再抽血。(6)采血技术要规范：静脉穿刺过程中止血带使用不应超过1min，如果超过2min,血脂可升高2%～5%,超过5min,血脂升高5%～15%。采血时不要让血液阻滞的时间过长,插入针头前使用止血带尽可能轻,采血前应放开止血带。(7)血清或血浆标本均适用于血脂、脂蛋白测定,但现在主张一律用血清。如用EDTA作抗凝剂,分离血浆后应马上放在2～8℃保存,以防组分改变,测定结果需乘以1.03。(8)血清标本应及时测定,如24h内不能完成测定,可密封置于4℃保存1周,-20℃可保存数月,-70℃至少可保存半年；应避免标本反复冻融。(9)已知某些疾病会对血脂浓度产生暂时性的影响,包括急性心肌梗死、卒中急性期和感染或炎症性疾病,此外,大型的外科手术和妊娠也对血脂水平有些影响。一般认为,急性心肌梗死在胸痛发生24h内测定的血脂浓度可代表患者的基础值情况。LDL-C浓度通常在急性心肌梗死发病后12～24h开始下降,1周内降低幅度最大,尔后逐渐回升,约需12周才回到基线水平。所以，对于急性心肌梗死患者或因急性胸痛怀疑为急性心肌梗死而入院的患者,均应在最初24h内进行空腹血脂测定。
4 临床医师要加强工作责任心
由于工作责任心不强造成的检验报告错误主要表现在两个方面，一是由于工作疏忽而错填或漏填患者信息，使得检验结果张冠李戴；二是由于不按照医疗规章制度，将他人的血标本以患者的名字送检，造成结果混乱。
5 协助临床正确阅读和分析血脂检验报告单
由于教学体制问题，国内的许多临床医师对血脂检验报告单的正确判读存在困难。对于临床医师来说，要做到正确合理地使用检验报告中提供的各组信息数据，首先应对报告单中结果的临床意义有所了解和掌握，其次，临床医师要学习掌握新标准、新技术的应用。
我国目前尚无涵盖全国范围的系统性血脂调查资料。不同经济条件、地理环境和职业人群间血脂水平存在较大差异。我国于1997年参考国外经验并结合国内实际情况组织制定了“血脂异常防治建议”［1］,其中TC、TG、HDL-C、LDL-C等4项血脂指标的合适范围和升高水平的划分为临床冠心病危险个体的筛选提供了具体标准,而且规定了饮食与药物治疗指针以及治疗所要求达到的目标值。2001年美国国家胆固醇教育计划(NCEP)提出了检测、评估、治疗成人高胆固醇血症的第3版文件(ATPⅢ)［3］,除再次明确规定降LDL-C治疗为冠心病防治的首要目标,要求将患者的LDL-C控制在2.59mmol/L以下外,还提出应将具有冠心病等同危险性状态（CHD riskeguivalents）的个体血浆LDL-C也降至2.59mmol/L以下。有3种情况属冠心病等同危险状态,即：(1)有其他临床表现的动脉粥样硬化,包括周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等；(2)糖尿病；(3)预计10年冠心病危险性＞20%的多项危险因素。值得注意的是,ATPⅢ特别强调代谢综合征,将其作为降低冠心病危险的第二治疗目标,提出用非HDL-C（non HDL-C）（VLDL-C＋LDL-C或TC HDL-C）这一新指标作为高TG患者的第二治疗目标具体指标。当首要治疗目标已达到,但TG仍较高时(2.26mmol/L),non HDL-C应该作为辅助指标以监测疗效。处于TG边缘升高1.70～2.25mmol/L的患者,ATPⅢ主要推荐治疗性生活方式改变(TLCs),不需要计算non HDL-C。ATPⅢ还修改了TG、HDL-C、LDL-C水平的划分标准。血脂指标反映体内脂质代谢状态,血脂异常(如TC、TG、LDL-C升高和HDL-C降低)可用于冠心病的危险评估,而不是冠心病的诊断指标。应避免把危险因素当作诊断指标看待,强调血脂异常水平划分的重要性,才能做到血脂分析的合理应用,恰如其分的评价其应用价值［4］。
目前,新的冠心病危险因素如sLDL、ox-LDL、HCY、hs-CRP等及各种Apo［如ApoE、ApoB、Apo(ａ)］、脂蛋白受体［如低密度脂蛋白受体(LDLR)、极低密度脂蛋白受体(VLDLR)］和脂质转运蛋白和酶(如CETP、LPL)基因多态性在冠心病中的应用均是国内外的关注、研究的热点课题。我们应重点把握其与冠心病易感性、临床表型和预后及治疗效果等3个方面的联系,为冠心病的个体化治疗提供新的依据。
【参考文献】
1 周新.动脉粥样硬化与生物化学检验.武汉:湖北科技出版社,1997，245-249.
2 鄢盛恺.高、低密度脂蛋白胆固醇的匀相测定法及技术要求.临床检验杂志,2002,20:325-328.
3 Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program（NCEP）expert panel on detection ,evaluation ,and treatment of high blood cholesterol in adults （adult treatment panelⅢ）.JAMA，2001，285：2486-2497.
4 李健斋.血脂分析临床应用若干基本问题.国外医学.临床生物化学与检验学分册,2002,23:315-317.
(编辑：邓 锋)
作者单位： 430064 湖北武汉，湖北省临床检验中心