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纤维胆道镜(简称纤胆镜)取胆管残石是指应用纤胆镜经T形管瘘管取肝内外胆管残余结石的一种方法。据报道，胆总管探查术后，其胆管残余结石的发生率为30%左右，应用纤胆镜取石成功率达92%～97%，其疗效高，病人痛苦少，住院时间短。本院自2004年1月～2006年1月用纤胆镜取胆管残石49例，发生并发症4例，经正确治疗与精心护理，全部治愈。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组49例，男23例，女26例；年龄21～78岁，平均47岁。49例为胆总管探查术(其中2例为二次胆管术)后在本院门诊经T形管造影确诊为胆管残余结石而入院。其中左肝管结石18例，右肝管结石10例，胆总管结石8例，胆总管结石合并肝内胆管结石13例。结石直径0.5～1.5cm 39例，1.5～2cm 10例。全部结石1次取净38例，2～4次取净10例，取石失败经再次胆管手术治愈1例。49例术后出现并发症4例，其中T形管瘘管穿孔1例，胆管出血1例，发热2例。
1.2 方法 病人仰卧位，先拔出T形管，常规消毒皮肤，铺手术单，接通纤胆镜光源、水源后，纤胆镜循T形管瘘管进入胆总管、肝内胆管、胆总管下段，反复用水(生理盐水500 ml加庆大霉素16万u)冲洗、吸引。看清结石后，伸入取石网，超过结石远端，扩开取石网，将结石套入网中，缓慢拖出瘘口。直径＜0.5cm的结石可加大水流量，边冲洗边用纤胆镜的前端推入十二指肠。取石完毕，置入新的T形管。
2 术前护理
(1)做好心理护理。由于患者均有1次或1次以上的手术史，心理负担较重，精神压力大。因此，我们主动向患者讲解纤胆镜的先进性及优越性，并介绍一些典型病例，以增加患者信心，消除焦虑、忧郁的心理，积极配合治疗。
(2)术前如未拔T管引流的，1～2天开放T管引流，防止细菌在引流管内聚积，减少胆管炎的发生。注意胆汁引流量，以了解胆总管下端是否梗阻，保持引流管固定、通畅。
(3)做T管造影检查以证实胆道残石，并确定结石部位、大小及数量。
(4)术前10min肌肉注射哌替啶50～100mg+阿托品0.5mg，以缓解术中疼痛并松弛奥狄括约肌，便于取石。
(5)术前4h禁食，以防术中呕吐。
3 术后护理
(1)维持胆道引流1～2天，再次胆道造影，观察有无取净结石。如造影发现有结石，须再次取石，直到取净。
(2)保持引流管固定、通畅，防止滑脱，尤其防止患者翻身时牵拉而滑脱，如一旦发现滑脱，即刻更换引流管并重新插入。
(3)观察胆汁引流情况。如瘘口或引流管有大量胆汁溢出，提示仍有结石残余或胆管下端炎性水肿，应采取造影或胆道镜检查以明确原因，进行处理。
3．4 术后并发症的观察及护理
3．4.1 T形管瘘管穿孔 T形管瘘管穿孔原因：(1)术中拔出T形管动作过猛，撕裂T形管瘘管，可发生T形管瘘管穿孔。(2)纤胆镜进入胆管时，未循腔前进。(3)结石大于瘘管，硬性拖出瘘口。(4)采用刺激性小的硅胶T形管，瘘管难以形成。术后密切观察T形管瘘管穿孔先兆，注意病人的主诉、T形管引流物的性状及腹部体征。一旦发现病人有腹膜刺激症状，应立即报告医生。本组1例行胆总管探查、置入硅胶T形管，经本科拔出T形管时，撕裂T形管瘘管，发生胆漏。病人表现剧烈腹痛，腹肌紧张，大汗淋漓。经再次胆管探查，置橡胶T形管引流后治愈出院。
3．4.2 胆管出血 纤胆镜进入胆管取石过程中，损伤胆管黏膜及黏膜下血管，或残余结石压迫胆管形成溃疡等可引起胆管出血。术后病人若出现血压下降、心率增快，给予输血、止血药物。本组1例术后T形管引流出少量血性液体，生命体征正常，T形管周围敷料干燥。经用去甲肾上腺素2mg加生理盐水200ml冲洗T形管，第3天止血。
3．4.3 发热 术中T形管放置不当或未先取出阻塞胆管的结石，致胆管阻塞、引流不畅，以及无菌操作不严等，均可引起术后发热。本组2例术后发热，体温37.7℃～38.6℃，经调整T形管位置开放引流48h，青霉素800万u加5%葡萄糖注射液500ml静滴1～3天后，体温恢复正常。
3．4.4 恶心、呕吐 取石过程中冲洗过多、过快，胆管内液体不能及时排入肠道，增高胆管内压力，可引起术后恶心、呕吐。本组15例术后6h内均有轻度恶心、呕吐。经禁食6h、卧床休息、静脉滴注654-2 20mg，24h后恢复正常。
3．5 出院指导 嘱患者进低脂饮食，忌食油腻、油炸食品，口服利胆消炎药3～6个月，定期门诊随访。
4 讨论
4.1 缩短手术，防止乳头水肿 由于反复的插管造成对乳头的刺激引起乳头水肿会影响手术效果，所以，护士应熟悉手术的每一步骤，所需物品准备齐全，做到与操作医生之间的默契。
4.2 谨防镇静剂及解痉剂过量 EST等术不同与一般内镜检查，为了抑制十二指肠肠壁的频繁蠕动，可能要增加镇静剂及解痉剂的用量，因而有可能发生药物中毒反应，在应用安定和度冷丁后护士要充分注意病人呼吸情况，并且密切观察监护仪上的情况。
4.3 掌握注入造影剂的压力和剂量 注入造影剂的量不宜过多，压力不宜过大，防止胰腺腺泡充盈或胰管反复充盈，最好在透视下注入造影剂，一旦发现一、二级胰管充盈应停止再注药。胆管注入造影剂的量也应根据胆管扩张程度因人而异。
4.4 切口刀、碎石篮的清洁 切开时高频电流使所接触的组织凝固坏死，切口刀外露钢丝上会粘附一些凝固的蛋白质，影响切开效果，这时护士应把切开刀拿出来用无菌生理盐水纱布擦拭干净再用。对于胆管多枚结石者，一次碎石后，碎石篮往往粘满了碎石和造影剂，必须拿出来在生理盐水中清洗干净，整形后再次使用。
4.5 术中出血的处理 术中少量出血一般不处理，出血较多时，可局部喷凝血酶(500单位凝血酶+40ml蒸馏水)，或在出血点周围用注射针注射1∶10 000肾上腺素。
(编辑：齐 永)
作者单位：215345 江苏昆山，昆山市淀山湖人民医院