点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨预防呼吸道病毒感染诱导哮喘发作方法的有效性和安全性。方法 86例哮喘缓解期患者随机分为对照组（A组，29例）和试验组（B组，57例），每位患者出现急性上感症状后3天即病毒感染诱导哮喘发作窗内来诊，A组在哮喘发作前不予任何干预措施。B组于就诊当天即予大剂量的吸入性糖皮质激素和抗胆碱能药物，用药3～7天。两组哮喘发作按常规处理，随访观察7～14天。就诊当天行血常规、胸片、血气分析和肺功能测定，对出现哮喘症状的患者复查血气分析和肺功能测定。结果 两组各失访1例，B组出现声音嘶哑1例。A组最终随访观察患者总数为28例，哮喘不同程度发作共有16例，比例为57.1%,其中轻度发作6例，中度发作7例，重度发作3例。B组最终随访观察患者总数为55例，哮喘不同程度发作共有18例，比例为32.7%，其中轻度发作10例，中度发作8例，无重度发作。A、B两组哮喘发作情况差异有显著性（P<0.05）。结论 在病毒感染诱导哮喘发作窗内给予大剂量吸入性糖皮质激素及抗胆碱能药物可有效而安全地避免相当多的哮喘患者发作及降低哮喘发作的程度和肺功能的损害,进而减少住院率和费用。
【关键词】 上呼吸道病毒感染;哮喘;急性发作；预防
Clinical prevention of respiratory tract viral infection-induced asthma attacks
ZHANG You-zhi, CHEN Xiao-dong,ZHANG Jing,et al.
Shidong Hospital of Yangpu District,Shanghai 200040,China
【Abstract】 Objective To investigate the efficacy and safety of prevention for respiratory tract viral infection induced asthma attacks.Methods 86 subjects with respiratory tract viral infection were randomly divided into control group (group A,29) and experiment group(group B,57).No measure was provided for group A before asthma attacks ,but routine measure after asthma attacks;A large dosage of ICS and anticholinergic bronchodilators were given for group B in the 3 days after asthma attacks. All the patients were given blood routine test,chest X-ray and lung function test at the hospitalization day. All the patients were followed for 7～14 days with recording common cold and asthma symptoms.Results A case was lost in every group and a patient was hoarse in grouop B. Asthma attacks rate was 57.1% in group A: mild asthma attacks were in 6 patients,moderate in 7,and severe in 3. Asthma attacks rate was 32.7% in group B: mild asthma attacks were in 10 patients and moderate in 8. Asthma attacks in group B were decreased significantly when compared with group A（P<0.05）.Conclusions A large amounts of asthma patients will be avoided to exacerbate if a large dosage ICS and anticholinergic drugs provided for them,which will decrease the grade of asthma attacks and decrease of lung function,consequently hospitalization rate and charge were reduced.
【Key words】 upper respiratory tract viral infection; asthma; attack；prevention
呼吸道病毒感染是诱导哮喘急性发作的重要原因，明显增加哮喘患者住院率和死亡率。近年来，应用RT-PCR结合血清学检查及病毒培养，证实80%的儿童以及50%～55%的成人哮喘发作与病毒感染有关［1］。病毒感染诱导哮喘急性发作机制主要有以下几方面：(1)免疫机制：病毒感染致Th1/Th2反应失调及其因子表达失衡［2］；(2)炎症机制：病毒感染诱发气道炎症，趋化活化炎性细胞，促进炎性介质和细胞因子的产生和释放［3］；(3)气道神经调控机制：病毒感染诱导气道Ach受体变化，迷走神经胆碱能纤维反射增强［4］。笔者于2003年8月～2004年8月对110例哮喘患者并发上感后进行临床观察，发现哮喘患者并发上感后有一小部分患者在当天和次2日发作，然而绝大部分（85.3%）在3天后哮喘急性发作。由此，笔者提出一个新概念“病毒感染诱导哮喘发作窗”，此窗为3天［5］。 那么在这3天的时间窗内能否采取有效而安全的措施预防呼吸道病毒感染诱导哮喘发作呢？为此，笔者结合病毒感染诱导哮喘发作的机制进一步探讨予以大剂量的吸入性糖皮质激素和抗胆碱能药物预防哮喘发作的有效性和安全性。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2004年9月～2005年3月就诊我院的哮喘患者进行教育，宣教哮喘防治知识，免费发放材料，告知每位患者出现急性上感症状后3天内即来诊，对就诊患者行血常规、胸片和免费血气分析、肺功能测定，入选患者共86例，男41例，女45例，年龄16～75岁。将其随机分成两组：A组，29例，为对照组；B组，57例，为试验组。两组患者一般情况差异无显著性。每位患者均为哮喘临床缓解期，并要求每位患者记录上感和哮喘症状。上感临床诊断标准: (1)临床表现：有着凉等病史，出现发热、寒战、出汗、乏力、咽痛、鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、头痛、周身不适、关节痛等症状。查体可见咽部红肿，双肺未闻及干湿性罗音。(2)实验室检查：血常规：WBC≤10.0×109/L或中性粒细胞≤80%（或未超过参考值）。(3) 影像学检查：胸片未提示阴影或感染征象，陈旧性病变除外。
1.2 方法 (1)随访观察每位患者7～14天，就诊当天行血常规、胸片、血气分析和肺功能测定，对出现哮喘症状的患者复查血气分析和肺功能测定。血气分析用美国Nova公司生产的Stat Ptofile pHOx血气分析仪，主要指标为PaO2、PaCO2和pH；肺功能检测用德国Jaeger公司生产的肺功能仪，主要检测指标为FEV1 和PEF。哮喘诊断及发作分级符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的诊断标准［6］。(2)A组即对照组，在哮喘发作前不予任何干预措施，保持原治疗，一旦哮喘发作按常规处理。B组即预防组(试验组)，就诊当天即予大剂量的吸入性糖皮质激素，普米克都保(阿斯利康公司)，800цg/次，每天2次；抗胆碱能药物，爱全乐气雾剂(勃林格殷格翰公司)，2喷/次，每天4次，用药3～7天。(3)B组患者如出现哮喘症状，立即加用β2受体激动剂：万托林气雾剂，2喷/次，每天4次。用药至哮喘症状消失或轻微和肺功能测定正常或轻微降低，如哮喘病情恶化或哮喘重度及重度以上发作按常规处理。
1.3 统计学处理 各实验数据用χ2检验进行统计学分析。P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 失访或剔除病例记录结果 A组失访1例；B组剔除2例，1例失访，另1例因出现声音嘶哑中断随访观察。
2.2 用药期间不良反应记录 B组1例患者用药第3天出现声音嘶哑，该患为17岁女性，因不能排除系吸入激素引起，故中断实验观察。余患者在用药期间内未出现不良反应。
2.3 哮喘发作的情况及组间比较
2.3.1 A组哮喘发作的例数及程度 A组最终随访观察患者总数为28例，哮喘不同程度发作共有16例，比例为57.1%,其中轻度发作6例，中度发作7例，重度发作3例。
2.3.2 B组哮喘发作的例数及程度 B组最终随访观察患者总数为55例，哮喘不同程度发作共有18例，比例为32.7%，其中轻度发作10例，中度发作8例，无重度发作。
2.3.3 A、B两组哮喘发作比较
2.3.3.1 A、B两组哮喘发作情况比较 见表1。
表1 A、B两组哮喘发作情况 (略)
注：χ2=4.573>χ20.05(1)=3.841，P<0.05。A、B两组哮喘发作情况差异有显著性。
2.3.3.2 A、B两组哮喘发作程度比较 见图1。
2.3.3.3 A、B两组哮喘发作的时间、例数及比例比较 见表2和图2。
图1 A、B两组哮喘发作程度比较(略)
表2 A、B两组哮喘发作时间、例数及比例比较(略)
图2 A、B两组哮喘发作百分比曲线(略)
(d1为第1天，依次类推)
比较A、B两组在病毒感染后两天哮喘发作情况差异无显著性(χ2=0.237＜χ20.05(1)=3.841，P＞0.05)，在此期间两曲线也较为接近；比较病毒感染哮喘发作后第3～7天哮喘发作情况，差异有非常显著性(χ2=7.087＞χ20.01（1）=6.635，P＜0.01)，在此期间两曲线也明显偏离。
3 讨论
本研究试验组约为对照组的两倍，系因笔者初步研究［5］已经观察了110例病毒感染诱导哮喘发作的临床特点，本研究重在探讨干预措施的有效性和安全性。
前已述及，病毒感染诱导哮喘发作通过炎症促发、免疫失调和气道神经调控失衡等机制，本研究采取大剂量吸入性糖皮质激素抑制炎症，调节免疫失衡及应用抗胆碱能药物抑制迷走神经的收缩气道反应来干预病毒感染诱导哮喘发作。研究表明激素通过基因组和非基因组而发挥作用,前者往往需要一定时间,而后者需要时间较短,且激素存在剂量效应关系,即剂量越大,起效越快,抗炎作用也越强,本研究选用普米克都保,系因该装置使药物在肺内沉积量大而口咽部沉积量少,而且其成分布地奈德吸入后在气管黏膜上形成微仓库,增加药物在气道肺组织的保留,从而延长和加强其局部抗炎效应,同时布地奈德不因病毒感染导致的气道炎症降低疗效。笔者初步研究［5］也证实小剂量吸入性糖皮质激素不能预防病毒诱导哮喘发作，而本实验应用大剂量吸入性糖皮质激素及抗胆碱能药物可明显地预防哮喘发作。由图1可见试验组较对照组哮喘发作的比例及程度均明显减低，且二者比较差异有显著性（P＜0.05）。同时本研究发现，即便是病毒感染当天给予上述药物干预，在病毒感染后两天内两组比较差异仍无显著性（P＞0.05）（见图2），可能与药物发挥作用及达到干预程度需要一段时间有关。然而，在病毒感染第3天后两组哮喘发作比较差异有非常显著性（P＜0.01）。表明应用大剂量吸入性糖皮质激素及抗胆碱能药物可避免相当多的患者哮喘发作、降低哮喘发作的程度和肺功能的损害，进而减少住院率和医疗费用。此外，对于试验组哮喘发作的患者采取序贯治疗，即患者出现哮喘症状后立即增加β2受体激动剂（万托林气雾剂）。尽管未对两组患者哮喘发作后进行统计学分析，临床观察发现实验组哮喘发作的持续时间及治疗天数、静脉激素用量和采取机械通气例数均较对照组明显减低，事实上试验组无1例患者应用静脉激素和机械通气。可见，采取大剂量吸入性糖皮质激素、抗胆碱能药物及β2受体激动剂气雾剂序贯治疗不仅减少哮喘发作和降低哮喘发作程度，而且容易控制病毒感染诱导的哮喘发作，明显降低医疗费用。
上述药物的干预均应在病毒感染诱导哮喘发作窗内，即3天内，而本研究的对象均具有较好的依从性，所有患者都在病毒感染后当天即来诊或电话告知上感情况，并做到坚持用药及随访，尽管个别病例失访但未影响本实验的完成。在此窗内，绝大部分患者仍处于临床缓解期，然而笔者采取了大剂量吸入性糖皮质激素和抗胆碱能药物干预治疗，即视此窗内患者哮喘缓解期为哮喘发作等同状态，给予哮喘升级治疗来预防哮喘发作和降低哮喘发作程度，证实该方案有效而安全，值得临床推广应用。同时，由本研究可知哮喘患者在病毒感染后应尽早吸入皮质激素和抗胆碱能药物，这就要求临床医生加强对哮喘的教育和管理，提高患者的认识和依从性。
【参考文献】
1 Pattemore PK,Johnston SL,Bardin PG.Viruses as precipitants of asthma symptoms.Clin Exp Allergy,1992,22:325-336.
2 Legg JP, Hussain IR, Warner JA,et al. Type 1 and type 2 cytokine imbalance in acute respiratory syncytial virus bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med,2003,168:633-639.
3 Yamaya M, Sasaki H. Rhinovirus and asthma.Viral Immunol,2003,16:99-109.
4 Jacoby DB,Xiao HQ,Lee NH,et al.Virus and interferon induced los of inhibitory M2 muscarinic receptor function and gene expression in guinea-pig airway parasympathetic neurons.J Clin Invest,1998,102:242-248.
5 张有志,陈小东,张静,等. 呼吸道病毒感染诱导哮喘急性发作的临床观察.临床肺科杂志,2005,10:746-747.
6 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案). 中华结核和呼吸杂志,2003,26:132-138.
(编辑：石 岚)
作者单位： 200438 上海，上海市杨浦区市东医院(通讯作者)
200040 上海，复旦大学附属华山医院