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【摘要】 目的 探讨宫腔镜在人工流产术中的应用及临床疗效。方法 选择我院收治的畸形子宫妊娠拟行人工流产者，采用宫腔镜检查先确定妊娠物附着部位，再有针对性行负压吸宫术，术后再行宫腔镜检查确定人工流产效果。结果 41例患者一次手术成功率为100%。手术时间11.3±5.5min，术中出血15.6±3.2ml。无1例发生穿孔、漏吸等并发症。结论 宫腔镜检查辅助畸形子宫人工流产操作简单明了，手术效果直观。且手术时间短，有效避免了畸形子宫人工流产并发症的发生，应作为畸形子宫人工流产的首选方法。
【关键词】 宫腔镜；人工流产术；畸形子宫；妊娠
畸形子宫的常见类型为子宫纵隔和双（残）角子宫、单角子宫，在人群中发生率约为5%。大多数子宫纵隔妇女能正常妊娠并生育，意外妊娠需行人工流产者常因漏吸、穿孔等并发症的发生而引起不必要的纠纷。而双（残）角子宫以及单角子宫妊娠率低，且妊娠失败率高，妊娠失败需行吸宫（或清宫）者存在与子宫纵隔一样的并发症。我院自开展宫腔镜项目以来，尝试将这一技术应用于畸形子宫的人工流产术，效果良好，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2004年12月～2006年5月在我院门诊中收治的畸形子宫妊娠需行人工流产者41例，患者年龄22～40岁，平均28岁；初孕15例，经孕26例，26例中有19例有生育史；子宫纵隔29例，双（残）角子宫或单角子宫12例；29例子宫纵隔中有1例双侧子宫均妊娠并停止发育；41例中胚胎停育者15例，所有双（残）角子宫和单角子宫均为胚胎停育，且病史中均有不孕、流产史；29例子宫纵隔患者中9例有不孕、流产、早产史，余20例均此前未发现异常。所有患者都是根据病史、查体、超声检查做出诊断，经宫腔镜检查证实。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 常规检查血、尿常规，排除阴道病原体感染，查凝血功能、心电图、B超、拟行无痛手术者术前6h禁食。
1.2.2 麻醉 应用门诊人工流产笑气吸入法麻醉，部分患者因精神紧张或有过人流综合征不能忍受疼痛时，行宫颈旁阻滞或静脉麻醉。
1.2.3 手术器械 日本奥林巴斯公司生产的直管型宫腔诊断镜（外径6mm），循环式膨宫仪，电视摄像记录系统等设备。人工流产所用为门诊常规使用的国产器械。
1.2.4 手术方法 患者取膀胱截石位，常规外阴、阴道消毒，暴露宫颈，Hegar’s氏宫颈扩张棒扩张宫颈至7.0～7.5号。（1）宫腔镜探查：连接宫腔镜系统，以5%葡萄糖液或生理盐水为膨宫介质。置入宫腔镜后全面了解宫腔全貌，确定胚胎附着部位，退出宫腔镜。（2）人工流产：以 7号吸管连接负压吸引器，进入宫腔后吸头对准已确定的妊娠物附着部位（必要时B超监视）进行吸宫。感觉有子宫紧缩感和粗糙感时停止操作，退出吸引器。再以宫腔镜进入宫腔，探查确定吸宫干净，术毕。
1.2.5 术后处理 因畸形子宫多数有宫缩不良发生，所以常规应用缩宫素宫颈注射或肌肉注射。术后留院观察24h，给予抗生素预防感染。24h后无阴道流血或阴道流血极少可予出院。嘱阴道出血多随诊。下次月经复潮干净后门诊B超复查子宫情况。
2 结果
2.1 术中情况 41例患者均一次完成宫腔镜检查+人工流产吸宫术，成功率100%。手术时间平均为11.3±5.5min。术中出血15.6±3.2ml。无子宫穿孔、漏吸、感染、大出血、水中毒等并发症发生。
2.2 术后随访 41例无术后病率发生。15例术后少量阴道出血，经用抗感染及止血治疗，13例于术后10天内干净。2例持续至术后14天干净。41例患者均于术后32～45天恢复月经，持续天数及月经量无改变。经净后B超检查子宫内膜线清晰，未见宫内异常组织物。
3 讨论［1～4］
3.1 畸形子宫的诊断 一般情况下子宫纵隔或双（残）角子宫、单角子宫无自觉症状，大多在自然流产或人工流产或不孕不育就诊时发现，需结合超声检查、HSG、宫腔镜才能做出明确诊断。
3.2 畸形子宫人工流产并发症分析 畸形子宫人工流产常见并发症为漏吸和穿孔。因宫腔内膜线有分叉、曲折，故传统人工流产时易出现吸头未及的盲区而致漏吸；另因子宫壁厚薄不均而致穿孔或隔穿孔。多因出血、感染，继续出现妊娠反应，再次就诊时发现。
3.3 术中注意事项 应用宫腔镜检查早期妊娠子宫腔时，膨宫压力宜小于20kPa(150mmHg)，以免发生蜕膜或绒毛碎片被挤入血管内而致肺栓塞。
3.4 应用宫腔镜检查辅助畸形子宫人工流产评价 国际上曾有报道宫腔镜辅助处理困难的人工流产。Vulle曾报道1例早孕人工流产病例，再次吸宫术所得的子宫内吸出物均为蜕膜组织，未见绒毛。最后借助宫腔镜确诊为纵隔子宫的一侧子宫底部妊娠，再次吸宫成功。此为较早出现的宫腔镜用于辅助人工流产的报道。笔者于2004年开始将宫腔镜应用于辅助人工流产作为研究课题。现已在应用于畸形子宫人工流产方面取得突破性进展。笔者的实践证明：宫腔镜检查可视、直观，对畸形子宫诊断明确，术后检查也较清楚、明了，手术效果肯定。宫腔镜辅助畸形子宫人工流产无疑是畸形子宫人工流产的首选和标准方法。
我院因条件所限，采用的是直管型诊断镜，对单角子宫靠宫角妊娠、双（残）角子宫双宫腔开口成直角形的检查难度仍较高，对操作人员的技术要求也相应较高。有1例B超示直角形残角子宫妊娠者，因考虑手术难度而直接开腹行残角子宫切除手术。如果能适当使用弯管型检查镜，配合更大弯度人工流产吸管，也许手术的适应人群会更扩大。另因我院开展宫腔镜技术的时间短暂，技术人员工作经验不足，实践病例数少等原因，还存在许多不足有待于在今后的工作实践中努力克服与提高。
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4 陈如钧.实用宫腔镜学.上海：上海医科大学出版社，1999，56-57.
作者单位： 515800 广东汕头，汕头市澄海区妇幼保健院
(编辑：齐 永)