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结核病是一种古老的疾病，是严重危害人类健康的传染病，是我国重点控制的重大疾病之一，也是全球关注的公共卫生问题和社会问题［1］。我国2000年第四次全国结核病抽样调查结果，结核病的形势仍然十分严峻。儿童肺结核最常见的类型为支气管淋巴结核与原发综合征［2］。细菌学检查绝大多数为阴性，临床症状及胸部X线征象又缺乏特异性。因此，儿童肺结核的正确诊断难以掌握，非结核性肺部疾病易过诊为结核病。为避免过诊过治给其家庭带来不必要的损失，为此本文回顾我院102例临床资料，对过诊原因加以分析。
1 临床资料
我院2001～2005年门诊和住院0～14岁儿童来我院前曾被诊断为肺结核者共287例，按照儿童肺结核病诊断标准，经进一步检查，最后诊断为肺结核185例（64.5%），排除肺结核病102例，过诊率（35.5%）。
本文102例中，男66例，女36例，年龄6个月～3岁15例，4～6岁54例，7～14岁33例。过诊时间1个月以内48例，1～3个月26例，3～6个月14例，6～12个月8例，1年以上6例。曾接受规律抗结核治疗65例（63.7%），7例服药时间超过1年，最长时间服药为2年。过诊为支气管淋巴结核与原发综合征89例（87.25%），血行播散型肺结核3例（2.94%），继发性肺结核8例（7.84%），胸膜炎2例（1.97%）。102例全部摄有正位胸片，其中78例摄有侧位胸片，12例CT片证实胸腺增大。102例中结核抗体（TB-Ab）阳性为76例。结核菌素（PPD）试验25例呈强阳性反应。有水泡、硬结、周围红肿。颈部淋巴结肿大呈串珠样5例，单个淋巴结肿大27例。22例抗结核、抗炎治疗1～2周观察胸片病变吸收消失，诊断为支气管炎、肺门淋巴结炎、大叶性肺炎10例，其中5例合并胸膜反应。4例肺化脓症经2～4周大剂量抗生素抗炎治疗后痊愈。
2 过诊原因分析
2.1 胸部X线 判断胸内淋巴结有无肿大并不容易，过诊或漏诊时有存在。有专家统计误诊率高达30%～54%。胸内淋巴结肿大特点有五多：即单侧多、右侧多、肺门淋巴结多、肿块型多［3］。
(1)缺乏全面的X线检查：仅有一张正位X线胸片很难将肺门及纵隔淋巴结肿大显示清楚。所以优质正侧位X线胸片是发现肺门淋巴结肿大的基础检查方法。仅根据胸部X线正位片诊断肺门淋巴结肿大很可能过诊，容易将下叶背段肺炎误诊为肺门淋巴结肿大。
(2)儿童支气管淋巴结核及原发综合征，胸部X线表现缺乏明显特异性，常为异病同影。肺门阴影增大伴肺内小斑片状阴影，与原发综合征相似9例，肺门淋巴结周围炎症的X线片表现难以与肺门淋巴结结核的炎症型或微小型分辨37例，肺门或纵隔淋巴结肿大的肿块型不易与不典型胸腺增大相鉴别，因而误诊为纵隔或淋巴结核6例。
(3)由于摄片时体位偏斜，呼吸相的差异，加之肺门结构的复杂性，常易将正常肺门误认为增大。肺门的大小及形态可因年龄不同及个体发育程度而不同，拍X线胸片时，由于曝光时间掌握不严，加之儿童年幼不会屏气，因而X线胸片易呈虚影，而显示肺门影增大模糊，婴幼儿不配合使体位改变，而形成1例肺门过度暴露，易误诊为肺门影增大。因各种原因需仰卧位时及呼气相拍片，也会使肺门阴影增大及纵隔增宽，易造成过诊。
(4)肺部病变部位不典型。4例肺化脓症均发生于结核的好发部位，3例位于下叶背段，1例位于上叶后段。
2.2 对结核菌素（PPD）在儿童结核病诊断中的重要性认识不足 个别医院甚至不能开展此项检查，本文病例被过诊为肺结核时，未做结核菌素（PPD）试验者5例（占50%），诊断性抗结核治疗者多。
2.3 对TB-PCR DNA、TB-Ab化验检查项目不够重视 近年来，PCR、DNA探针等分子生物学技术为结核病诊断研究拓宽了前景。PCR技术诊断结核病有其灵敏取特异和快速的特点，在多数报道中已得到肯定。有助于解决结核病的诊断和鉴别诊断。抗结核抗体是诊断结核病的方法之一，它也具有特异性及灵敏性的特点，能为临床上提供快速的诊断依据［4］。结核抗体反应是体液免疫，它是体内β细胞产生免疫球蛋白IgG，而PPD反应是细胞免疫，二者可不同步，因而二者一致率可偏低为51.7%，血沉作为结核菌活动的指标，但它无特异性，而结核抗体的产生，可增加体内球蛋白的数量，从而使血沉加快，因而两者一致率可偏高为71.5%。因此，检测TB-Ab可作为结核菌活动的参考指标之一［4］。个别医院，特别是综合医院则疏忽了这一点。
2.4 由于临床经验不足，缺乏鉴别诊断和动态观察 对疑似的支气管淋巴结核和原发综合征的儿童，未做多次辅助检查及诊断性抗结核治疗和及时观察病情的影像变化，过早给予确诊，而造成过诊过治。
2.5 未能重视胸部CT检查 支气管淋巴结结核在CT影像上可表现淋巴结肿大，淋巴结肿大部位为上腔静脉后与气管之间的间隙内，主动脉弓旁、气管分支上下及肺门部，增大淋巴结为多发或单发，多数淋巴结融合，可呈不规则形状肿块，CT平扫大多数增大淋巴结密度比较均匀，有的密度不均匀，中心部密度较周围部密度低，较小淋巴结多为均匀增强，少数较大淋巴结为环状增强，支气管淋巴结核可与肺结核或胸腔积液并存［5］。个别基层医院却疏忽了此项检查。
2.6 缺少全面综合分析 由于儿童结核病缺乏典型的临床症状及X线表现。儿童急慢性呼吸道感染症状如发热、咳嗽、咳痰、乏力、食欲不振等与结核感染症状类似，而胸部X线检查由于投照条件的差异。加之年幼儿童不易配合，体位难以掌握，个别医师（尤其是基层综合医院医师）对儿童结核病认识模糊，全面了解病史，进行各项检查及综合分析欠缺，过分相信X线检查报告结果，易将其他炎症误诊为结核病而造成过诊过治。本文病例中，仅有发热、咳嗽、咳痰、盗汗、乏力等症状和一张显示肺门阴影模糊增大的X线胸片而误诊为肺门淋巴结核者30例，占29%，对高热后，体温仍持续波动在37℃～37.5℃，同时伴有多汗、乏力、食欲差、X线胸片显示纵隔阴影增宽，肺门增大模糊者，未做其他辅助检查，而诊为纵隔淋巴结结核8例占8.8%。
综上所述，在临床工作中，特别是本专科医师一定要认识结核病的严重性、危害性，提高对儿童结核病的认识和诊断水平，特别是X线检查、胸部CT鉴别诊断能力，充分认识结核菌素（PPD）试验、TB-PCR DNA、TB-Ab在儿童结核病诊断中的重要意义，避免过诊过治，给其家庭带来不必要的经济损失。
【参考文献】
1 卫生部殷大奎副部长在2001年“3.24”世界防治结核病日专家座谈会讲话.中国防疫杂志，2001，23：207.
2 谢惠安.现代结核病学.北京：人民卫生出版社，2000，653.
3 彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学.北京：中国医药科技出版社，1995，308.
4 柴清春，董云菊.抗结核抗体对肺结核诊断意义.北京：中国防痨杂志，2000，22，233.
5 李铁.胸部疾病CT诊断.北京：北京出版社，1993，271-273.
作者单位： 044000 山西运城，运城市第二医院结核科
(编辑：若 木)