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严重肝外伤由于伤情重，短时间内失血量比较大，故休克发生早、病情重。本院共抢救治疗严重肝损伤68例，现将该组病人的诊断及治疗情况报告如下。
1 临床资料
本组男45例，女23例，年龄15～68岁。肝右叶损伤33例，其中贯通伤10例，肝左叶损伤16例，肝左右叶同时损伤19例。合并脾破裂10例，合并空腹脏器损伤19例，合并四肢、脊柱骨折7例。本组68例腹穿均抽出不凝性血，均进行急诊剖腹探查术。根据肝破裂的不同程度采用了缝合修补术、网膜填塞术41例，不规则肝叶切除19例，选择性肝动脉结扎术8例。彻底清理腹腔、肝损伤部下方及盆腔均放置引流。术后无膈下脓肿，无胆汁瘘等严重并发症，均治愈出院。
2 讨论严重肝损伤病人大部分死亡于伤后入院前的运输途中，主要是肝内大血管及胆管损伤。入院后的严重肝损伤病人治疗难度也很大。
2.1 早期诊断，尽早手术是抢救成功的关键 根据病人外伤史及内出血症状和体征多能及时诊断。尤其采用腹腔穿刺意义更大。当然有条件，病人身体状态允许的情况下也可做B超、CT等检查，防止对被膜下肝破裂和中央型肝破裂的漏诊。由于严重肝外伤病人出血速度快、失血量大、休克发生早，故立即输新鲜血液，补充血容量，吸氧等抗休克治疗是至关重要的。在抗休克的同时，尽早行剖腹探查手术，找到活跃出血部位，确切止血是抢救成功的关键。
2.2 合理的术式、恰当的处理是减少或避免术后并发症的关键 开腹后迅速探查肝脏损伤部位，立即以干纱条收紧肝十二指肠韧带，阻断肝血流，撤去肝破裂部位的纱布，仔细探查肝破裂口的大小、深度等损伤的情况，确定处理方法。由于肝脏为双重血供，肝动脉结扎不会引起肝脏缺血。对广泛肝破裂或裂口深，估计单纯修补难以止血，采用指压肝固有动脉后，如活动性出血明显减少，可先行选择性肝动脉结扎，再行肝创口的处理，止血可靠，效果好。对肝破裂口的缝合，笔者采用“五环”法缝合术，防止了肝内残留腔，有效地预防了胆汁瘘的发生。在肝脏呈星状裂伤，肝实质严重损伤累及一叶段，可行不规则肝叶段切除，带蒂大网膜填塞加缝合或肝周纱布垫挤压填塞等方法处理取得了满意的治疗效果。
2.3 胆道减压是防止术后胆汁瘘的有效措施 在疑有肝内大胆管、肝外胆管损伤时应同时行胆道减压。术中可通过“T”形管注水，了解胆管断端和裂口，可靠地结扎和修补。术后通过“T”形管减压，可大大降低胆汁瘘的发生率。即使发生了胆汁瘘也有利于愈合。
3 并发症的防治感染是严重肝外伤的最主要并发症，通常出现在创伤的恢复期。
创伤以及之后所必须采用的有创治疗措施都容易将致病微生物带入体内。肝功能的损害使机体的免疫功能受到明显影响，造成机体易于受到致病微生物的侵袭，而且致病微生物更易在体内增殖，发生不易控制的感染。同时感染又是导致肝功能损伤的原因，从而形成互为因果的恶性循环。感染的防治包括对创伤的早期救治，及时清除体腔或组织间隙中的积液或异物，创造条件尽早应用肠内营养、及早下床活动等。在抗生素的选择方面，首先应根据创面受污染的性质和程度，在合并肝功能异常时应高度重视肠道菌群易位导致的感染。应及时留取感染部位的标本进行病原学检查，使抗生素的应用更有针对性。肝性脑病是肝功能衰竭的典型并发症，在创伤的早期就应予以高度重视，积极的进行支持性治疗，去除影响肝功能的诱因。通过对饮食的调节及灌肠、导泻等方法减少肠内有害物质的吸收。应用鸟氨酸-天冬氨酸、谷氨酸钾、精氨酸等药物降低血氨的浓度。总之，由于肝功能的特殊性，在抢救严重的肝外伤时，对肝功能的保护是非常重要的，应同时重视合并伤的处理，术后保护重要脏器功能，进行全身综合治疗。
作者单位： 136201 吉林辽源，辽源矿务局总医院普外科
（编辑：齐 永）