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前颅窝脑膜瘤是神经外科经常遇到的肿瘤，在发现时往往肿瘤已经很大，给治疗带来很大的麻烦。我们于2001年9月～2006年6月共收治前颅窝脑膜瘤43例，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 43例患者中，男15例，女28例；年龄20～68岁，平均45岁。嗅沟脑膜瘤25例，镰旁脑膜瘤8例，窦旁脑膜瘤6例，凸面脑膜瘤4例。肿瘤直径≤4.5cm 10例，4.5～7cm者20例，≥7cm者13例。病程6个月～15年，平均2年。症状一般为头痛伴恶心、呕吐，视力下降，精神症状，局灶性癫痫。嗅沟脑膜瘤者，嗅觉丧失为首发症状。特殊检查：43例CT结果全部阳性，定位率100%。强化CT均呈现不同程度的强化。其中≥7cm的13例病人全部进行了DSA检查，发现肿瘤颈内动脉供血者7例，颈外动脉供血者5例，矢状窦闭塞者7例。病理类型：内皮细胞型14例，纤维母细胞型7例，血管母细胞型2例，其余病例未定型（病理报告中未定型）。
1.2 手术方法 术前准备：全部患者术前都给予20%甘露醇，激素（地塞米松）治疗，以缓解脑水肿，降低颅内压。全麻，仰卧位，大冠状瓣切口，骨瓣开颅。全部手术均在显微镜下，或者开始不用显微镜，在肿瘤切除大部后用显微镜在镜下分离切除。43例镜下全切除30例，次全切除10例，大部切除3例。
2 讨论
在颅内肿瘤中，脑膜瘤仅次于胶质瘤，为颅内肿瘤常见者，占颅内肿瘤的15%～24%，平均19%。脑膜瘤起源于蛛网膜细胞丛，与蛛网膜颗粒关系密切，是典型的脑外肿瘤。肿瘤大多生长缓慢，症状隐匿，发现时往往肿瘤已经很大，给治疗带来了相当大的麻烦。前颅窝因相对空间大，功能少，发现后常常是巨大脑膜瘤。前颅窝脑膜瘤诊断明确后，因肿瘤较大，手术是唯一的治疗方法。病人全身插管麻醉后，全程用硝普钠控制血压，减少手术中的出血。对于脑组织肿胀明显的病人，开颅前过度换气和20%甘露醇静滴以降低颅内压。对前颅窝脑膜瘤我们一般采用大冠状瓣开颅，骨膜单独游离，翻向颅底方向，用来关颅时修补颅底。额下入路，结扎离断矢状窦前1/3，将额叶向两侧牵拉，可提供良好的暴露，该区肿瘤血供主要来源于眼动脉的分支—筛前和筛后动脉，有时大脑前动脉也参与供血。如果肿瘤显露不满意，或者考虑肿瘤可能出血较多，可以用去眶颧入路，以便于显露肿瘤底部。手术过程中先用双极电凝烧灼肿瘤底部截断筛前、筛后动脉，减少血供。并注意对大脑前动脉的保护，避免损伤。切除肿瘤时要分块切除，采取边电凝边切除的方法，对质地较软的内皮型脑膜瘤，可配合CUSA进行切除，对质地较硬的纤维型脑膜瘤，可以用电磁刀进行切除。对视神经和下丘脑的保护是手术的关键，如果肿瘤侵犯了下丘脑，则肿瘤全切除后病人可能出现严重反应，导致激素、水、电解质失去平衡，还可以使病人持续昏迷，高热，严重者导致病人死亡。凡是肿瘤侵犯前中颅窝，跟下丘脑关系密切的肿瘤，只能大部分切除，手术后行放射治疗。嗅沟脑膜瘤一般肿瘤比较大，前颅底硬脑膜及骨质受侵，术中残留的肿瘤细胞是术后肿瘤复发的重要因素。SimpsonⅠ级切除要求切除肿瘤瘤体外，还要切除受累硬膜和骨质。有时骨膜和骨质较难切除，我们的做法是：骨质未受累用单极或者双极电凝仔细烧灼受累硬膜，使之坏死，若骨质受累，视情况将其磨除，无法磨除时，方可用单极电凝烧灼，有助于杀灭残留肿瘤细胞。彻底切除受累骨膜和骨质后可能打通筛窦，可用骨蜡封闭，必要时将带蒂额部骨膜平铺于前颅窝底达鞍结节后分，丝线缝合几针后，再用生物胶粘合，以防止术后脑脊液漏和颅内感染。受累的大脑镰和矢状窦前1/3都可以切除。前颅窝脑膜瘤一般较大，手术时间很长，与肿瘤有关系的血管暴露时间长，对血管干扰较重，常常会出现血管痉挛，术后罂粟碱湿敷暴露血管，以减轻术后并发症。在手术过程中，要注意颅内压和血压的变化，术中注意输血，以防血压过低。术后头部绷带加压包扎，防止出现皮下积液。
术后容易出现的几种情况的处理：（1）术后瘤腔出血和远隔部位的迟发性血肿。瘤腔出血是因为术中止血不彻底，而远隔部位的硬膜外、下血肿是因为肿瘤较大，术后脑组织塌陷，使硬脑膜剥离和桥静脉断裂出血所致。术后要注意病人的瞳孔、意识，及时复查CT，必要时手术清除血肿。（2）手术后要注意观察病人的尿量和电解质情况，出现尿崩及电解质紊乱情况及时处理。（3）术后病人常可出现较为严重的脑水肿，多为手术过程中过度牵拉和过多的桥静脉烧闭所致，术后要加强脱水治疗。如果术中脑肿胀较为严重，可去骨瓣减压。（4）缺血性功能障碍与术后脑血管痉挛有关，要给予扩容，升压，稀释血液和扩张血管，抗痉挛治疗，必要时给予溶栓治疗。（5）常规给予抗癫痫治疗，预防术后癫痫发作，避免出现癫痫持续状态。（6）出现脑脊液漏时要加强抗感染治疗。患者半卧位，必要时行腰大池引流，以促进漏口愈合。 总之，前颅窝脑膜瘤是一种良性疾病，如果治疗处理得当，病人预后良好。
作者单位： 266700 山东平度，平度市人民医院脑外科
（编辑：若 木）