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Home医源资料库在线期刊中华医学实践杂志2006年第5卷第10期

不同术式治疗高血压脑出血的临床体会

来源:中华医学实践杂志
摘要:不同术式治疗高血压脑出血的临床体会(pdf)【摘要】目的探讨外科治疗高血压脑出血的最佳方式,最大限度提高生存率,降低致残率、死亡率,总结有效的救治经验。方法高血压脑出血312例,据其入院时出血量、出血部位、中线移位情况,患者意识障碍程度等选择大骨瓣成型术、小骨窗血肿清除术及钻颅置管血肿清除术三种手术方......

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  不同术式治疗高血压脑出血的临床体会(pdf)

  【摘要】  目的  探讨外科治疗高血压脑出血的最佳方式,最大限度提高生存率,降低致残率、死亡率,总结有效的救治经验。方法  高血压脑出血312例,据其入院时出血量、出血部位、中线移位情况,患者意识障碍程度等选择大骨瓣成型术、小骨窗血肿清除术及钻颅置管血肿清除术三种手术方式进行治疗,并分析其优缺点。结果  存活214例,死亡98例。其中大骨瓣成型组施术97例,死亡38例,占28.9%;小骨窗血肿清除组施术92例,死亡42例,占45.9%;钻颅置管血肿清除组施术123例,死亡18例,占14.6%。钻颅组与其他两组相比,差异有显著性(P<0.05)。随访0.5~3年,随访结果按ADL分级,其中良好以上者,小骨窗组明显高于骨瓣成型组(P<0.05),但与钻颅组相比,差异无显著性(P>0.05)。结论  正确选择术式,采取个性化治疗方案,是提高治愈率及生存质量的关键。强调因时、因人而异。

    【关键词】  高血压脑出血;手术方式;疗效

     自1998年5月~2005年6月,我科分别采用大骨瓣成型、小骨窗血肿清除及钻颅置管血肿清除术三种手术方式治疗高血压脑出血312例。现就其治疗的手术方式的优缺点、手术时机及预后的临床体会分析总结如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  男215例,女97例;年龄36~87岁,平均56.8岁;有高血压病史247例;发病至入院均不超过24h;所有病人均经CT证实。

    1.2  临床表现及病情分级  意识状态按GCS昏迷记分法记录。GCS 3~5分 26例,6~8分167例,9~12分119例。单侧瞳孔散大12例;双侧散大6例,偏瘫及病理征阳性287例。病情分级按高血压脑出血临床分级标准分级[1]。其中Ⅰ级21例,Ⅱ级134例,Ⅲ级120例,Ⅳ级28例,Ⅴ级9例。

    1.3  出血部位与出血量  CT证实幕上出血306例,小脑出血6例。血肿破入单侧脑室54例,破入双侧脑室83例,四个脑室75例。血肿量按多田公式计算:30~50ml 128例,51~80ml 139例;80ml以上45例。其中小脑出血量在15~35ml之间。

    1.4  手术方法及时机  大骨瓣开颅在全麻下进行进入颅内于颞中回切开2~3cm,直视下进入血肿腔彻底清除血肿,可靠止血,残腔放引流管,均去除骨瓣以减压。小骨窗血肿清除术采用颞部颧弓上直切口钻孔扩大骨窗3~4cm,下方尽量靠近颅中窝底,清除血肿残腔亦放引流管。钻颅置管血肿清除术以头CT血肿最大层面外1/3与后1/3交叉处为靶点,并按CT片上标尺换算成患者头颅上实际位置为进针点。术后引流不畅血块不液化可引流管注入尿激酶3~5万u促血肿机化。发病至手术时间6h之内226例,6~12h 61例,12~24h 25例。

    2  结果

    2.1  治疗结果  大骨瓣成型组97例死亡38例,占28.9%;小骨窗开颅组92例,死亡42例,占45.9%;钻颅置管组123例,死亡18例,占14.6%。共死亡98例,其中直接死于脑功能衰竭72例,其余26例术后2~3周内死于并发症。

    2.2  随访结果  存活214例中随访0.5~3年。主要以意识情感及日常生活能力(ADL)分级为标准[2]。Ⅰ级:完全恢复社会和家庭日常生活能力;Ⅱ级:独立日常生活并部分恢复社会能力;Ⅲ级:日常生活稍需别人帮助,拄拐行走;Ⅳ级:保留意识但卧床,日常生活需人帮助;Ⅴ级:植物生存。三种术式随访结果见表1。表1  三种术式随访结果由表1可知,术后功能恢复良好以上者,小骨窗血肿清除组明显高于大骨瓣开颅组(P<0.05);但与钻颅置管组相比,差异无显著性(P>0.05)。

    3  讨论

  高血压脑出血后,血肿引起的直接物理效应是使神经纤维破坏中断,血肿占位效应可使周围脑组织受压移位,缺血缺氧。血肿溶解时血浆成分和红细胞裂解产物对脑组织刺激损害加重水肿导致颅内压进一步增高,严重者发生脑疝和继发性脑干损害。出血速度、出血部位、出血量与病情的严重程度密切相关。采取外科手段及时有效地终止这些病理损害是治疗的最有效措施,能挽救病人的生命和提高生存质量。

    3.1  大骨瓣成型术  该术式是治疗高血压脑出血经典有效的术式,能彻底清除血肿,止血容易,减压充分。主要适用于出血量60ml以上,GCS<8分,病情进展迅速,病情分级在Ⅲ~Ⅴ级的危重病人,且要求超早期(6h内)手术,在脑水肿发生之前清除血肿,解除压迫,阻断脑出血后一系列病理生理变化,以提高疗效。同时术后去除骨瓣,有效降低颅内压,最大程度降低术后继发性损害。但该术式费时、对脑组织损害大,术后病人反应严重,对全身器官干扰大、术后易诱发合并症,因而手术死亡率、重残率高。

    3.2  小骨窗血肿清除  该术式也具有迅速有效清除血肿、手术简单、直视下、止血、创血小、对脑组织损伤轻,对重要器官干扰少的优点。因而术后功能恢复ADL分级好。主要适用于出血量在30~60ml,GCS大于8分,病情相对稳定,无需快速减压的患者。但该术式视野小,止血较困难,需良好照明,减压不充分是其缺点。

    3.3  钻颅置管血肿清除术  该术式具有操作简单,不受场地、设备的限制,穿刺时对脑组织损伤小,有利于神经功能恢复,液化技术有助于促进血肿液化引流,缩短病程。手术死亡率低。特别适合年老体弱的患者。该术式主要缺点是出血量较大的患者>60ml,不能在最短时间内清除血肿降低颅内压,预防脑水肿及继发性脑损害。置管带有盲目性,对于凝血块细管难引出,术后引流血肿缓解,带管时间长,增加颅内感染机会。

    3.4  手术时机与预后  手术时机的选择上有争议,大量研究表明高血压脑出血一般在出血半小时形成血肿,6~7h后血肿周围脑组织开始水肿且越来越重,颅内压增高,病情恶化[3]。超早期(2~6h)手术可减轻血肿对正常脑组织的压迫及血肿分解产物的毒性作用,避免脑水肿的发生从而避免继之形成脑疝而危及生命。本文6h内施术226例,术后1周内死亡34例约占14.9%,与国内报道相近[4],但存活患者术后ADL分级在Ⅲ级以上占178例,生存质量明显提高。因此,尽早诊断、尽早手术能降低死亡率,提高生存质量。综上所述,高血压脑出血的治疗关键是不失时机地清除血肿,阻断颅内压增高的恶性循环。必须依据病人的临床表现、辅助检查、血肿位置制定个性化治疗方案。不能简单的认为哪种好哪种劣。一般地说,对血肿较小,位置较深,中线无移位或不明显,年老体弱的患者可首选钻颅置管手术。而对于中线明显移位,血肿量大,昏迷进行性加重甚至脑疝则应以开颅直视下清除血肿为首选。若估计术中术后脑水肿严重,则不宜过分强调小骨窗手术,仍以大骨瓣开颅,去除骨瓣手术为好,以缓解出血后难以控制的颅高压。首先挽救患者生命,为后期治疗做基础。总之,就是对每一个患者要因情、因时、因人而异的个性化治疗。

    【参考文献】

    1  吴承远,刘玉光.临床神经外科学.北京:人民卫生出版社,2001,350;549.

    2  王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科技出版社,1998,686-690.

    3  韦武腾.微创穿刺抽吸治疗高血压脑出血200例体会.中国临床神经外科杂志,2004,9:372-373.

    4  周岱.重症高血压脑出血的早期超早期手术治疗的临床分析.江苏医药,1983,6:307-309.

     作者单位: 064400 河北迁安,迁安市人民医院

  (编辑:石  岚)

作者: 宋有维,杨志华,宁春萍
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