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老年人由于年龄增加，全身器官均出现退行性改变，功能减退，患者胸腔积液时临床表现不一，致使病因诊断出现困难。本院2002年1月～2005年12月收治的28例60岁以上老年人胸腔积液患者，现分析如下。
1 临床资料
本文选择我院住院患者28例，其中男23例，女5例；年龄60～75岁，平均66岁。均经X线胸片、胸部B超检查证实，有的经肺部CT确定。
2 病因分析
（1）癌性胸水17例，占60.7%，其中肺癌并发胸腔积液15例（53.6%）；转移性肿瘤2例（7.1%）；结核性胸水9例（32.1%）；肺炎2例（7.1%）。说明老年胸腔积液的病因以癌症多见（60.7%），其次是结核性的（32.1%），肺炎较少（7.2%）。（2）老年胸腔积液为癌性时临床上以气急（81.2%）、恶病质（71.4%）为主要表现，结核性以发热（42.1%）、胸痛（43.5%）为主要表现，其他如咳嗽等差异不大。肺炎性胸水时，可出现发热、咳嗽、胸痛，而气急较少，无恶病质。（3）癌细胞类型与并发胸腔积液的关系：在17例癌性胸水中以腺癌发生率最高达13例（76.5%），鳞癌2例（11.8%），肺外肿瘤转移2例（11.8%），其中胃癌、食道癌各1例。（4）病因与实验室检查的关系：胸水检验外观呈血性20例（71.4%），其中癌性16例（80%），结核性4例（20%）。2例肺炎伴发胸水的细胞数>1×109/L。X线胸片示癌性胸水属大量为55.6%，中量33.4%，少量11%；结核性大量15.2%，中量39.2%，2例肺炎均无少量。胸水发生部位右侧略多于左侧。双侧胸水较少。
3 讨论
由于老年人机体反应迟钝，使得老年胸腔积液的临床表现不典型，导致临床上病因鉴别困难，影响治疗。根据本文结果分析，临床资料对老年胸腔积液病因的诊断仍能提供一定参考价值，如老年肺炎多数患者与病因有关的临床表现，诊断困难不大。而癌性胸水和结核性胸水二者比率高（92.8%），且临床表现与实验室检查也有相似之处，使两者病因的诊断混淆。目前，临床上对胸腔积液具有特异性诊断依据的是组织细胞的多种检查，但老年人因年老体弱，或伴有其他器官的病变，使得纤维支气管镜，肺、胸膜活检受到一定的限制。因此，老年胸腔积液临床上最常用而简单的方法是胸水查脱落细胞。但存在一定程度的假阳性率和假阴性率，使得部分患者的病因难以明确。根据以上资料，对癌性的结核性胸水二者的鉴别提出以下几点：（1）病史：老年人由于年龄增加，记忆力减退，且多数同时伴有其他脏器功能障碍，对病史叙述不清，零乱无序，因而询问病史时要仔细、耐心。尤其注意既往是否有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺结核史及有无烟酒嗜好。（2）临床表现：①气急以肺癌多见，早期癌症状不明显容易被忽视，患者常因气急明显时才就诊，此时胸水较多，而结核性胸水气急的症状较少。②发热以结核多见，多在胸水出现前已有发热，而癌性胸水发热不明显且多在疾病中晚期才出现。③胸痛，癌性胸痛多出现于癌细胞转移后，与胸水出现的时间及量无明显关系，呈进行性加重，多为钝痛，如有肋骨、胸腰椎转移时，可出现固定压痛点，而结核性胸痛多出现在胸水出现前，呈现针刺样，与呼吸有关，胸水出现后胸痛减轻或消失，胸水吸收后胸膜表面纤维素渗出可再次出现一过性胸痛。④恶病质多见于癌性胸水，结核性多因长期患肺结核不规则化疗所致。（3）实验室检查：外观血性以癌性多见，也有少数为结核性。因此，对于老年血性胸水不宜过早下结论。需多次做组织细胞学检查，同时对X线胸片及肺部CT分析。（4）疗效：病因不明确时，经诊断性抗结核、激素、抽胸水、对症治疗后，短期内胸水能吸收者为结核性，反之，多为癌性胸水。
作者单位： 415921 湖南常德，常德市西湖区人民医院内科
（编辑：汪 洋）