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丙泊酚和异氟烷对老年病人全麻术后认知功能影响的比较(pdf)
【摘要】 目的 研究应用丙泊酚和异氟烷麻醉对老年病人认知功能的影响。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级、无心脑血管疾病且未服用影响神经精神系统功能的药物在青岛大学医学院附属医院行择期非心脏手术的病人30例，随机分为两组，每组15例，分别接受丙泊酚（P组）和异氟烷（I组）麻醉。两组病人麻醉诱导均采用静脉注射丙泊酚1.5~2.0mg/kg，芬太尼3~4μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg。麻醉维持：P组静脉泵注丙泊酚100~150μg/（kg·min），I组吸入1%~2%异氟烷。术中监测麻醉深度，并根据BIS值调整用药量。术后镇痛采用病人自控静脉镇痛，方法为芬太尼8μg/ml，持续给药2ml/h，病人自控镇痛给药0.5ml/15min，镇痛效果采用视觉模拟评分（VAS）评估。记录术前、插管5min、切皮、拔管5min、术后1h、4h、24h、48h病人生命体征变化，并于术前及术后1h、4h、24h、48h，采用简易智力状态检查（mini-mental state examination，MMSE）评估病人认知功能。记录两组病人手术时间、出血量、输血量和输液量。结果 试验纳入病人30例，全部进入结果分析，中途无脱落。两组病人一般资料、手术时间、术中输血输液量及出血量、各观察点生命体征以及病人自控镇痛效果视觉模拟评分组间比较，差异无显著性（P＞0.05）。术后1h两组MMSE评分及术后4h I组MMSE评分均较术前明显下降，差异有显著性（P＜0.05），术后4h P组MMSE评分较术前有所下降，但差异无显著性（P＞0.05），术后4h I组较P组MMSE评分下降，差异有显著性（P＜0.05）。术后24h及48h两组MMSE评分与术前比较差异无显著性（P＞0.05）。结论 接受丙泊酚或异氟烷麻醉的病人采用MMSE评估认知功能，病人术后短期内均出现认知功能的降低。
【关键词】 丙泊酚；异氟烷；老年人；认知功能
Comparison of the Cognitive function of the influence in elder patients with propofol and isoflurance after general anesthesia
CHU Xue-liang.Department of Anesthesiology，Wendeng Central hospital，Weihai 264400，China
【Abstract】 Objective To investigate the influence of propofol and isoflurane on the cognitive function in elderly patients.Methods 30 ASAⅠ～Ⅱpatients，scheduled for elective abdominal surgery in the HospitalAffiliated to the Medical College of Qingdao Universitywere selected.All the patients have no cardiac or neuropsychiatric diseases or history of taking corresponding mediciens.The patients were divided into propofol （P group） and isoflurane subgroups （I group）（n=15 in each subgroup）.Anesthesia was induced with intravenous propofol 1.5~2.0mg/kg，fentanyl 3~4μg/kg，vecuronium 0.1mg/kg，and maintained with intravenous propofol 100~150μg/（kg·min）or isoflurane inhalation （1%~2%） modulated by BIS.The hemodynamic parameters （MAP、HR、SPO2） were recorded before surgery and at the time of 1h、4h、24h、48h after operation.Mini-mental state examination was performed before anesthesia and 1h、4h、24h、48h after operation.The volume of liquid and blood received and lost during the operation were also recorded.Results All the 30 patients were involved in the analysis of results.There were no significant differences between the two groups in age、height、weight and sex ratio.No difference in the hemodynamic parameters （MAP、HR、SPO2） in the same perioperative period of the volume of liquid and bloodthat patients lost and received during the operation was found when compared between subgroups.In all patients，the MMSE scores at 1h after operation were significantly lower than the baseline value （P＜0.05）.The MMSE scores at 4h after operation in I group patients were significantly longer than that inP group （P＜0.05）.There were no significant differences between the MMSE scores at 24 or 48h after operation of the baseline value（P＞0.05）.Conclusion Both propofol and isoflurane can result in short-term cognitive dysfunction in elderly patients.
【Key words】 propofol;isoflurane;elderly patients
术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是近年的研究热点之一。有文献证实，老年病人术后出现POCD的发病率可高达44%~61%［1］，临床表现为记忆力受损，行为性格的改变，对时间、地点、人物的辨别力下降等。关于POCD的病因，目前尚不清楚，全麻药的中枢作用机制可能是原因之一。本研究主要比较临床常用的两种全麻药丙泊酚和异氟烷对老年病人全麻术后认知功能影响。
1 对象与方法
1.1 对象 选择30例行择期腹部外科手术（胃癌根治术18例，结肠部分切除术12例）的病人。男13例，女17例。年龄65～78岁，体重52～70kg，ASAⅠ～Ⅱ级。凡有心脑血管疾病，以及服用影响神经精神系统功能药物的病人均被排除在外。采用抽签法随机分为两组，丙泊酚组（P组）和异氟烷组（I组）各15例。所有病人均签订知情同意书。
1.2 方法 所有病人均无术前用药。病人入手术室后，开放上肢静脉通路两条，连接监护。于10min内测量病人血压3次，取其平均值作为病人术前血压。术中监测BP、HR、SPO2、ECG，维持PETCO2 30~40mmHg。术中输注乳酸林格氏液以及6％羟乙基淀粉，晶胶比为1：2，根据需要输血。麻醉诱导：两组病人静脉注射丙泊酚1.5~2.0mg/kg，芬太尼3~4μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg行麻醉诱导，气管插管后接Ohmeda 210型麻醉机行机械通气。呼吸参数设定为，潮气量：8ml/kg，呼吸频率：12次/min，氧流量1L/min。手术开始1h后，查动脉血气，根据结果调整呼吸参数。麻醉维持：P组静脉泵注丙泊酚100~150μg/（kg·min），I组吸入1%~2%异氟烷，两组监测BIS值，调整泵注异丙酚的速度和吸入麻醉药的浓度，维持BIS值于40~60，根据需要间断追加芬太尼50~100μg，术中间断追加维库溴铵。两组均于缝皮时停用丙泊酚和异氟烷。手术结束病人自主呼吸恢复后，给予新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗肌松。术后镇痛采用病人自控静脉镇痛，方法为芬太尼8μg/ml，持续给药2ml/h，病人自控镇痛给药0.5ml/15min，镇痛效果采用视觉模拟评分（VAS）评估。两组病人均于术前、术后1h、4h、24h、48h，采用简易智力状态检查（mini-mental state examination，MMSE）评估病人认知功能见表1。（实验设计及评估为第一作者，干预实施为全部作者，均经过系统培训，采用非盲法评估） 表1 简易智力状态检查（mini-mental state exanination，MMSE）
记录术前、插管5min、切皮、拔管5min、术后1h、4h、24h、48h病人生命体征变化，以及病人术前、术后1h、4h、24h、48hMMSE评分。记录两组病人手术时间、出血量、输血量和输液量。主要观察指标：（1）两组病人在麻醉手术后不同时间点认知功能的比较；（2）两组病人在术中及术后不同时间点生命体征的变化。
1.3 统计学分析 采用以SPSS10.0软件将收集到的数据进行分析处理，所有数据以均数±标准差表示，组内比较用配对t检验，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 描述性统计
2.1.1 参与者数量分析试验纳入病人30例，全部进入结果分析，中途无脱落。
2.1.2两组病人一般资料比较两组病人年龄、身高、体重、手术时间差异无显著性（P＞0.05），见表2。 表2 病人一般资料
2.2统计推断
2.2.1两组病人手术时间及术中输血、输液量、出血量比较 差异无显著性（P＞0.05），见表3。表3两组病人术中输血、输液量、出血量及手术时间比较
2.2.2 两组病人在各观察点生命体征比较两组病人术中术后各时点生命体征平稳，两组比较差异无显著性（P＞0.05），见表4。
2.2.3 术后采用病人自控镇痛效果比较 其镇痛效果视觉模拟评分差异无显著性（P＞0.05），均达到满意效果。
2.2.4 两组病人各时点MMSE评分比较两组术前MMSE评分无异常，且组间比较，差异无显著性（P＞0.05）。术后1h两组MMSE评分及术后4h I组MMSE评分均较术前明显下降，差异有显著性（P＜0.05），术后4h P组MMSE评分较术前有所下降，但差异无显著性（P＞0.05），术后4h I组较P组MMSE评分下降，差异有显著性（P＜0.05）。术后24h及48h两组MMSE评分与术前比较差异无显著性（P＞0.05），P组和I组各时点MMSE评分，组间比较差异无显著性（P＞0.05）。见图1。表4 两组生命体征变化比较Δ：I组与P组比较，差异有显著性（P＜0.05）2.3 不良事件和副反应两组术中和术后均未见明显并发症。
3讨论
3.1 可能影响术后认知障碍发生的因素老年人术后可能会出现记忆力、理解力、注意力降低等认知功能的损害已经得到证实，Katherine等［2］报道，44.8%的病人术后6~12周仍存在有认知功能紊乱，甚至有24.7%表现出严重的认知功能损害。POCD的发病原因尚不清楚，国外研究证实［3］，高龄、高血压、糖尿病、长期服药病史、酗酒、感官缺陷以及心理和环境因素都是POCD的易发因素，而应激反应、创伤、手术、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子形成、低血压、术后低氧血症以及血糖波动、电解质紊乱等都可以促进POCD的发生。张挺杰等［4］所做的回顾性研究还证实，POCD的发病率与手术类型有关，另外，合并POCD的病人其他并发症和死亡率也显著增加。目前接受手术治疗的老年人逐渐增加，因此，有关POCD的研究对降低老年人术后并发症的发病率、提高其术后生活质量很有意义。
3.2 丙泊酚和异氟烷的中枢作用机制丙泊酚分子结构特殊，进入血脑屏障后，通过选择性减少不同脑区域的血流并降低脑糖代谢率，减少了神经元的兴奋性活动，一方面通过增强抑制性神经递质GABA与GABAA受体的结合或直接作用于GAGAA受体复合物，引起抑制性激发电位，开放Cl－通道增强了GABA的神经抑制作用；另一方面通过抑制谷氨酸在中枢的释放降低兴奋性神经元的活性，从而抑制了大脑皮层、皮层下区、丘脑和中脑，产生麻醉作用［5］。近年研究者发现，吸入麻醉药并非是弥散性作用于整个神经系统，而是选择性作用于中枢相关核团神经元，其中海马是参与吸入麻醉药中枢作用的重要核团。海马是脑内具有学习和记忆功能的重要结构，因此全麻药对海马的作用可能是术后产生认知功能障碍的基础［6］。
3.3 有关丙泊酚和异氟烷对认知功能影响的实验室研究 丙泊酚的麻醉作用主要通过易化和直接激活GABAA受体，使兴奋性突触活动减弱实现的。长时程增强（long-term potentiation，LTP）和长时程抑制（long-term depression，LTD）是突触可塑性的两种表现形式，二者协调表达是学习和记忆能够正常表达的基础。目前已有多个研究机构致力于全麻药对认知功能影响的实验室研究。Wei等［7］和谢玉波等［8］分别应用细胞外记录兴奋性突触后电位的方法和膜片钳技术从整体动物水平和脑片水平研究了丙泊酚对LTP和LTD的影响，结果证实丙泊酚在易化LTD表达的同时，也损害LTP的维持，并提示这种影响可能是导致术后认知功能障碍的原因。Culley等［9］发现，6月龄（青年）和18月龄（老年）的Fisher 344大鼠训练后吸入1.2%异氟烷和70%N2O 2h，可明显损害老年大鼠在放射迷宫（RAM）中的记忆成绩，而对青年大鼠的作用相反，且这种作用持续数周;若不进行训练而直接吸入1.2%异氟烷和70% N2O 2h，则可长期损害青年和老年大鼠的空间记忆能力。显然这种长期记忆损害不能用吸入性麻醉药的残余作用来解释，因为大鼠吸入麻醉药24h后药物已完全从体内排除，Wanda等［10］也得出了类似的结论。
3.4 本研究的意义多种因素可能影响POCD的发生，如创伤、手术种类、术中出血和输血、低血压、电解质紊乱等。因此本研究均选择腹部外科手术病人，手术时间约3h，术中记录出血及输血量，调整麻醉深度维持病人各项生命体征基本平稳，监测血气防治电解质紊乱及酸碱平衡失调，术后连接PCA，消除术后疼痛引起的应激反应。本研究严格控制上述非麻醉药和麻醉方法的因素对POCD的作用，因此两组间MMSE结果的差异可以认为是两种麻醉药物和麻醉方法不同所致。笔者的研究表明，术后1h、4h接受丙泊酚或异氟烷麻醉的病人MMSE评分均下降，但术后24h、48h MMSE评分与术前相比差异无显著性。这可能与术中监测麻醉深度、根据BIS值调整用药剂量、阻断不良反射降低病人应激反应、维持适宜麻醉深度有关。鉴于研究条件所限，笔者未观察到病人远期认知功能变化，需在今后的研究中进一步观察。
3.5 MMSE的注意事项目前临床诊断POCD尚无统一的标准。本研究选择简易智力状态检查作为评估病人认知功能的方法。MMSE通过问答方式定量评估认知功能，最高分为30分，≤24分为存在认知功能障碍，如果病人术后MMSE评分小于术前超过2分，则认为病人有认知功能下降［11］。MMSE测验包括17道问题和2项操作，评分操作简单，可以准确反映病人意识、定向力、理解力、记忆力的恢复情况。Anthony等［12］的研究表明，MMSE的敏感性为87％，特异性为82％。但是由于神经心理学测试方法在灵敏度、变异性、练习效应、封顶效应等方面的局限性，以及存在病人的情绪反应等不确定因素［13］，因此要进一步明确有关两种麻醉方法对病人认知功能的影响，尚需扩大研究病例数量进行分析。
综上所述，接受丙泊酚或异氟烷麻醉的病人采用MMSE评估认知功能，病人术后短期内均出现认知功能的降低，降低的原因则需要进一步研究。
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作者单位：264400 山东威海，威海市文登中心医院麻醉科
（编辑：石 岚）