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【摘要】 目的 探讨胸、腰椎手术合并硬脊膜破裂的处理及并发脑脊液漏的治疗措施。方法 回顾性分析64例硬脊膜破裂的处理及其9例脑脊液漏的治疗情况。结果 行硬脊膜修补52例，并发脑脊液漏5例；未行硬脊膜修补12例，并发脑脊液漏1例；术中未见硬脊膜损伤而术后发生脑脊液漏3例；9例脑脊液漏患者无1例行切口探查硬脊膜修补术，均经合理卧位、漏口缝合、取头低脚高位、局部加压等治疗痊愈。结论 （1）硬脊膜破裂应积极修补。（2）合理的卧位、头低脚高位对脑脊液漏的防治有十分重要的意义。
【关键词】 脑脊液漏；胸椎；腰椎
自1998年3月～2006年4月，笔者共行胸、腰椎手术975例，合并硬脊膜损伤68例，并发脑脊液漏9例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组手术975例，其中男680例，女295例；年龄16～78岁，平均46岁；胸、腰椎原发性疾病420例，胸、腰椎骨折脱位555例；术中硬脊膜损伤64例，其中胸段8例，胸腰段22例，腰段34例；术中行硬脊膜修补52例，未行硬脊膜修补12例。
1.2 脑脊液漏的防治
1.2.1 硬脊膜损伤的处理 （1）在手术侧的硬脊膜撕裂伤，特别是不宽的纵行撕裂易于修补，且不会形成索状压迫，均以05号无创伤缝线直接缝合。（2）硬脊膜较大的缺损直接缝合张力往往过大，易造成对马尾或脊髓的环形卡压，可切取腰背筋膜块缝合于缺损处，再以薄层带蒂骶棘肌瓣覆盖，简易缝合数针固定，以加速局部粘连。（3）椎管前方的硬脊膜破裂或缺损修补困难者可不修补，术后按脑积液漏“常规处理”（见1.2.2）。（4）严密的椎旁肌及腰背筋膜的缝合，防止骶棘肌与棘突、椎板之间遗留“茅屋顶”样死腔。（5）引流管经椎旁肌潜行一段距离后自切口旁健康皮肤戳孔引出，术后不使用负压，且应尽早拔除。
1.2.2 脑脊液漏的处理 （1）常规处理：①合理的卧位：硬脊膜损伤部位在椎管前方者取仰卧位；损伤在后方者取俯卧位；系半椎板或开窗术者可取健则卧位。②头低脚高位：以减轻脑脊液对局部产生的压力。（2）局部处理：早期全层缝合漏口，厚敷料辅以弹力腰围局部加压固定。（3）全身治疗:①使用在脑脊液中浓度分布较高的的抗生素积极预防感染。②适当的营养支持。③病程较长者，要注意电解质紊乱的防治。
1.3 结果 行硬脊膜修补52例，并发脑脊液漏5例；未行硬脊膜修补12例，并发脑脊液漏1例；术中未见硬脊膜损伤而术后发生脑脊液漏3例，均为椎体爆裂性骨折，有骨折块向椎体后方移位者；9例脑脊液漏均一期愈合，无1例行切口探查硬脊膜修补术。全部病例于缝合漏口当天脑脊液漏停止，8～12天漏口愈合拆线，脑脊液漏痊愈。无合并颅内感染者。随访3～8个月，无1例形成慢性脑脊液囊肿。
2 讨论
2.1 必须重视硬脊膜损伤的处理和脑脊液漏的防治 行胸、腰椎手术时损伤硬脊膜临床较为常见，特别是对病程迁延、经过非正规推拿、硬膜外封闭等保守治疗的病例，进行手术时尤易损伤硬脊膜。行椎管内肿瘤摘除手术时，往往须切除部分硬脊膜。此外，椎体的爆裂性骨折，骨折块向椎管内移位时亦常导致硬脊膜损伤。硬脊膜损伤处理不当可引起脑脊液漏，脑脊液漏处理不当则漏口不易愈合，产生头痛、头晕、乏力等症状，给患者造成较大的心理压力；病程长者可导致低蛋白血症、电解质紊乱，严重者甚至合并颅内感染危及生命。因此，必须重视硬脊膜损伤的处理和脑脊液漏的防治。
2.2 硬脊膜的损伤原则上均应修补,按脑脊液漏“常规处理”与修补硬脊膜具有同等重要的意义 胸腰椎手术造成的硬脊膜损伤常为纵行撕裂伤，也有不规则缺损者；椎体爆裂性骨折，向后移位的骨折块常刺伤硬脊膜，损伤常为孔状或挫裂伤，一般不会造成硬脊膜的缺损。前者的损伤常易在直视下修补；后者损伤位于脊髓或马尾的前方，不易修补，甚至术中难以发现。术中未发现者术后发生脑脊液漏比例常较高，主要原因为未修补硬脊膜及未采取有效的脑脊液漏预防性措施。本组病例中修补52例，并发脑脊液漏5例；未行硬脊膜修补12例，并发脑脊液漏1例，两者差异无显著性（P>0.05）。即修补硬脊膜而不按脑脊液漏“常规处理”与不修补硬脊膜而按脑脊液漏“常规处理”两者发生脑脊液漏的比例差异无显著性。但笔者并不认为硬脊膜的修补无关紧要，造成两者差异无显著性的原因显然与修补病例术后未按脑脊液漏“常规处理”有关。通过两组病例的比较给笔者的启发是：硬脊膜缺损大、修补不满意的病例仍然应按脑脊液漏“常规处理”，以减少脑脊液漏的发生。
2.3 硬脊膜的缺损及脑脊液压力的存在为影响愈合的主要因素 硬脊膜的血液供给来自节段性的根动脉，根动脉在进入神经根前已发出分支到硬脊膜［1］，因此，硬脊膜有较丰富的血供，故有较强的自愈能力。硬脊膜的缺损及脑脊液压力的存在为影响愈合的主要因素，故有较大缺损时应切取腰背筋膜块缝补缺损处，必要时再以骶脊肌瓣覆盖，为局部的粘连提供较好的软组织环境。近来，亦有学者主张以人工硬脊膜修补缺损者［2］。人体卧位时脑脊液的正常压力为一般为70～180mmH2O，通过取头高脚低位可以明显减小脑脊液的局部压力，甚至将压力减小到0或负压状态，有利于硬脊膜缺损处组织的修复与粘连。
【参考文献】
1 徐恩多.局部解剖学，第4版.北京：人民卫生出版社，1997，179.
2 王雷，肖建如，李家顺，等.椎管内肿瘤术后硬脊膜缺损的处理.中国煤炭工业医学杂志，2006，9（7）：748.
(编辑：余 强)
作者单位：510445 广东广州，广州市白云区龙归华侨医院