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【摘要】 胰十二指肠切除术后最严重的并发症是胰瘘,死亡率高,本文报告20例采用胰胃吻合术预防胰十二指肠切除术后胰瘘的病例,其中胰头癌10例,胆总管下段癌6例,十二指肠壶腹癌4例。治疗效果:20例,除2例死于肝功能衰竭外,余下18例均痊愈出院,无1例胰瘘。现就本组资料结合文献对此种消化道重建的方法及其并发症进行了讨论，此法安全简单，能够预防胰瘘的发生，且并发症较少，值得基层医院临床应用。
【关键词】 胰十二指肠切除；胰胃吻合；胰瘘
胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重的并发症，死亡率较高，其发生率约为20%～30%。我院1989～2006年为20例胰十二指肠切除术后采用胰胃吻合术，有效地预防了胰瘘的发生，并发症少。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例中，胰头癌10例，胆总管下段癌6例，十二指肠壶腹癌4例，平均年龄56岁（40～70岁），本组病例均有持续黄疸，住院前症状均在1～3个月以上，血清胆红素均为80～370μmol/L，均行胰十二指肠根治性切除术。
1.2 手术方法［1］ 在胰头部，整个胰头十二指肠和胃的远端部分切除后，在残留的胰腺横断面上，找到扩张的胰管，放置剪有侧孔的粗细相当的硅胶管支撑并用1号丝线缝扎固定，胰腺残端钳夹止血后，再褥式交锁缝扎一周，缝扎线暂不剪断以备牵引用，自腹膜后将胰腺游离2cm左右，提起胰腺与胃后壁靠拢，在胃后壁与胰腺断面平行部位做长约3～4cm的横行切口，在胰腺前壁距切缘约1.5cm处与胃横切口的后壁距切缘相应的部位，用1号丝线将胰腺带腹膜与胃浆肌层间断缝合，后取下胃钳敞开残胃，提胰腺断面牵引线通过胃后壁切口，将胰腺引入胃腔内，全层间断缝合，吻合后胰腺突出于胃腔约1～2cm；再于胃腔外将胰腺后壁与胃浆肌层间断缝合一排加固，继而空肠残端封闭，以胆总管空肠端侧吻合，距此吻合口约35～40cm外行空肠胃残端侧全吻合，行胰腺带腹膜与胃前后壁胆总管内放置“T”管引流，胰胃吻合口后方及胆总管空肠吻合口下方和放置胶管引流。
1.3 结果 （1）术后无胰瘘、胆瘘和胃瘘发生。（2）术后胃胰检查平均基础（BAO）148mmol/h，最大胃酸分泌量（MAO）为1696mmol/h，游离酸（PAO）为22.42mmol/h，均低于正常。（3）术后半年胃镜检查胰管通畅程度，未发现阻塞及胰分泌功能不足者。
1.4 并发症 胰胃吻合后1例术后第7天出现消化道出血，经药物治疗康复出院。2例胆道梗阻5个月余，术中已见胆汁性硬化，于术后第18天死于肝功能衰竭。
本组出院随访1年半，除上述提及死亡2例外，12例术后12～18个月内死于癌转移，6例健在。
2 讨论
1946年，Whavght首先报告了胰胃吻合术，此后逐渐有人报道。本组20例恶性肿瘤均行胰十二指肠切除后胰胃吻合，除1例死于肝功能衰竭外，无与技术有关的直接死亡，未发生胰瘘、胆瘘、胃瘘。
胰十二指肠切除后，胰胃吻合消化道重建的方式，是一种简单的方法，因胰腺位置与胃后壁相连，吻合技术操作容易，且无张力，胰胃吻合后，胃酸中和胰蛋白酶的活性，所以胰腺炎和胰瘘的发生率很低，同时胰胃吻合鼻胃管要直接接触吻合吸引，加之此术式本身无较长空肠袢而减少了胰液和胆汁积聚于空肠，增加肠道重量和腔内压力，防止了胆总管空肠吻合和胰腺空肠吻合时易发生吻合口瘘的弊端。
胰十二指肠切除后，胰胃吻合易出现的并发症是胰胃吻合口出血，本组1例消化道出血，是在开展此技术的初期发生，行胃腔外胰胃吻合，至胃腔内直视下吻合后未再发生消化道出血。笔者认为行胰胃吻合时，一方面要仔细止血，最好采用缝扎止血；另一方面将胰腺纳入胃腔内在直视下吻合更为安全可靠。
本组2例胆道梗阻5个月后手术中见有胆汁性肝硬化，术后18天死于肝功能衰竭，应引以为戒，对胆道梗阻时间较长者，在高胆红素血症情况下手术，易增加术后死亡率，加之肝硬化，机体耐受力差，应行内引流或外引流等简单手术为宜。
本组病例术后15天均行胃液检查，基础酸和总酸度均低于正常值，术后近期随访1～3个月未发现吻合口溃疡者，这可能与术中切除胃远端，包括分泌胃泌素的胃窦部，同时与胰蛋白酶中和了一定量胃酸有关。
胰十二指肠切除后，胰胃吻合可通过X线及胃镜检查，很容易观察到胰管的通畅程度及胰液的分泌，本组病例未见胰腺外分泌功能不足者，文献报告1例胰胃吻合术后2年发生胰管闭塞，又成功地进行了再次手术，但近代内镜外科的进展能够预防类似的手术。胰十二指肠切除后胰胃吻合消化道重建的方法优点较多，值得床应用。
【参考文献】
1 Reeing.Pancreaticogastrostomy alsomodificatipndiscussion.Wippitschenoperation Zentralbl Chir,1978,103:943.
(编辑：若 木)
作者单位： 432600 湖北安陆，安陆市第二人民医院外科