颈深、浅丛＋臂丛联合阻滞用于锁骨骨折麻醉效果的观察

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    对锁骨骨折的病人，常以神经阻滞或全麻完成手术，但单一的臂丛阻滞或颈丛阻滞，其效果都难以令人满意，常需复合镇痛镇静药才能成手术。我科近年来对该类病人的麻醉进行了一些探索，把颈丛阻滞和臂丛阻滞联合应用于该类手术的麻醉，取得了令人满意的效果。笔者通过对2000年以来的资料进行回顾性分析对比，总结其优缺点。现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2000年至今，我科实施该类手术的麻醉共37例，其中臂神经丛阻滞13例，颈神经丛阻滞9例，臂丛＋颈深、浅丛联合阻15例。男30例，女7例；年龄7～62岁，平均37.5岁。左锁骨骨折23例，右锁骨骨折14例。入院时重要器官系统无并发症及合并症。

　　1.2  术前用药  成人术前30min肌肉注射鲁米那0.1ｇ，阿托品0.5mg，小儿按鲁米那2mg/kg，阿托品0.01～0.02mg/kg,术前30min肌注。

　　1.3  麻醉方法

　　1.3.1  臂丛阻滞  病人进入手术室后，取患侧肌间沟（前斜角肌和中斜间隙，平甲状软骨水平）做穿刺，出现异感回抽无脑脊液或血液后注入1.0%利多卡因＋0.25%布比卡因（含1：20万u肾上腺素）约20～25ml,小儿只给利多卡因,按8～10mg/kg计算,浓度在0.7%～1.5%。必要时静脉注射盐酸咪达唑仑，按0.05～0.1mg/kg，5～20min反复测试麻醉范围。

　　1.3.2  颈丛阻滞  以患侧颈外静脉与胸锁乳突肌交点后缘交点为穿刺点，达C4横突回抽无血或脑脊液后注入1%利多卡因+0.25%布比卡因（含1：20万u肾上腺素）4～6ml，浅丛注药4～7ml，小儿给药原则同上。必要时静脉注射盐酸咪达唑仑，原则同上，5～20min反复测试麻醉范围。

　　1.3.3  联合阻滞  即患侧颈深、浅丛＋臂丛联合阻滞，臂丛穿刺出现异感回抽无脑脊液或血液后注入1%利多卡因＋0.25%布比卡因（含1：20万u肾上腺素）20ml，颈丛注药同1.3.2。小儿给药药原则同上。手术开始前精神紧张的病人予静脉注射盐酸咪达唑仑，原则同上，5～20min反复测试麻醉范围。

　　2  结果

　　2.1  臂丛阻滞  13例病人在进行阻滞范围测试时2例麻醉效果趋于完善，切皮无痛，仅剥离骨膜时近端有轻微疼痛，但可以忍受，术中未予镇痛药完成手术，2例切皮时锁骨近端疼痛轻微可以忍受，剥离骨膜时疼痛较甚，予度非合剂（度冷丁50mg＋非那根25mg）完成手术，7例针刺时锁骨近端疼痛明显，术中均辅以度非合剂或氟芬合剂（芬太尼0.1mg＋氟派利多5mg）完成手术。2例效果较差改施全麻。术中BP及HR均有不同程度的升高，度非合剂或氟芬合剂起效后恢复正常。小儿用度非合剂或氟芬合剂酌情减量或辅以氯胺酮完成手术。

　　2.2  颈丛阻滞  9例病人中2例在进行阻滞范围测试时远端轻微刺痛感，切皮和剥离骨膜疼痛较甚，5例针刺和切皮无痛感，剥离骨膜时较痛，术中仍辅以度非合剂或氟芬合剂完成手术。2例阻滞效果趋于完善，术中均出现BP升高、HR增快现象。小儿用度非合剂或氟芬合剂酌情减量或辅以氯胺酮完成手术。

　　2.3  联合阻滞  1例患者效果欠隹，切皮和剥离骨膜时轻微，辅以度非或氟芬剂完成手术，其余14例在针刺、切皮、剥离远近端骨膜时未发现患者有疼痛表现，仅见术中均出现BP升高，HR增快现象。4例精神紧张患者给予静脉注射盐酸咪达唑仑，按0.05 mg～0.1mg/kg，其余患者均未给咪酸咪达唑仑和任何镇痛镇静药。小儿辅以适量镇静剂或氯胺酮完成手术。

　　3  讨论
   
　　对锁骨骨折的病例，施行单一臂丛阻滞或颈丛阻滞，其效果不尽如意可能与神经分布相关。臂丛由C5～8及T1脊神经的前支组成，沿途发出一些细小分支，主要支配背部、肩部的皮肤和肌肉［1～4］；做臂丛阻滞时，尽管用药量足，假使患侧臂丛神经干均被阻滞，但药液未必能沿神经鞘上移将颈部患侧所有的脊神经根完全阻滞，以致支配锁骨近端的神经丛不能被阻滞或阻滞不全出现锁骨远端有麻醉效果而近端效果差的现象，在本组病例中2例效果完善，亦可能是穿刺位置偏高或药液沿神经鞘向神经根部扩散以致颈丛被阻滞之故。做颈丛麻醉时，由于药液直接注射于C4横突处，相邻的神经袢被阻滞，故颈丛支配的区域和相邻区域麻醉效果较为理想，但由于受给药量的限制，其扩散范围有限，以致形成臂丛的神经根不能被阻滞或阻滞不全，因而其颈肩段的分支所支配的区域就可能无麻醉作用或麻醉不完善，故出现近端麻醉效果好而远端效果欠隹的现象。在臂丛＋颈丛联合阻滞临床15例病例中，1例效果欠隹，远端切皮和剥离骨膜有轻微疼痛，可能系穿刺技术原因或药液在神经鞘内扩散不良以致阻滞不完善之故，余14例中，除4例因精神因素予适量镇静药之外，其余麻醉效果完善术中均未给镇痛镇静药完成手术。通过对上述3种麻醉方法的效果观察比较，联合阻滞兼前两种方法之优点，其效果完善，术中无需使用较多的辅助药即能完成手术，因而，笔者认为，该法在临床上不失为一种值得探讨的麻醉方法。至于术中出现BP偏高、HR增快，可能是病人心理紧张的因素，亦可能系颈动脉窦及迷走神经被阻滞以至交感神经中枢兴奋性增加之故，其发生率为37.2%～50%和27.5%［5］；有学者报道［6］颈丛阻滞不能完全拮抗病人对手术的应激反应，使体内肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺增加，血浆内皮素（ET）分泌增加，降钙素基因相关肽（CGRP）合成、分泌减少，动态平衡失调，导致血管舒缩功能失调，缩血管反应增强之故。

　　【参考文献】

　　1  刘俊杰，赵俊．现代麻醉学，第2版．北京：人民卫生出版社，1997，595-606.

　　2  张励才.麻醉解剖学．北京：人民卫生出版社，2000，55-59.

　　3  徐恩多.局部解剖学，第3版．北京∶人民卫生出版社，1990，23-25，184-190.

　　4  郑思竞.人体解剖学，第2版．北京∶人民卫生出版社，1989，296-301.

　　5  刘文东.颈丛阻滞后血压升高原因探讨．临床麻醉学杂志，1990，6：183．

　　6  刘风，许勇，王泓波,等．颈丛神经阻滞后患者血浆内皮素、降钙素基因相关肽浓度的变化．中华麻醉学杂志，2003，23：218-219．

　　(编辑：若  木)

　　作者单位：562400 贵州兴义，黔西南州第二人民医院

　　　　　　　552100 贵州织金，织金县人民医院