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机械通气时并发医院内获得性肺炎称呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP),VAP在机械通气(mechanical ventilation ,MV)患者的发生率为10 %～69 % ,MV每增加1天,发生VAP的危险性增加1 %～3 % ,其相关死亡率约为30 %［1，2］。VAP是机械通气过程中常见的并发症之一,一旦出现VAP则容易造成撤机困难,延长住院时间,增加住院费用,甚至威胁患者生命,因而必须重视。VAP分为：（1）早发性VAP :即气管插管或人工气道建立< 5天发生者,约占VAP的1/ 2,其致病细菌为口咽部寄生菌群(肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、金葡菌)；（2）晚发性VAP :即气管插管或人工气道建立≥5天发生者,常由肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和假单胞菌属细菌所致 ［3］。为了减少VAP，可以从以下途径预防。
1 切断传染环节
25 %的VAP是由于交叉感染所致，所以严格洗手、消毒、隔离等手段,减少ICU病房患者频繁外出检查或治疗,对控制VAP，尤其在控制耐药菌如MRSA的爆发流行有重要作用。有条件者应设置空气层流，ICU应设置单间，用以收治严重创伤、感染及免疫力低下的患者。病室空气消毒可以用紫外线灯照射消毒（每日2次，每次1h）或以40%甲醛12ml/m3、高锰酸钾6g/m3混匀消毒，封闭24h后打开通风，床单位及仪器外表（监护屏幕除外）以0.2%过氧乙酸擦拭消毒，2%的84消毒液擦拭消毒。浸泡器械选用1∶600广谱高效灭菌灵。一次性应用的塑料制品如必须回收应在1∶600的广谱高效灭菌灵中严格浸泡，清洁消毒后回收。ICU病室常规每月做空气细菌培养1次［4］。
2 气管内导管的管理和声门下分泌物引流
机械通气患者口咽部分泌物易于积聚在声门下区气囊上,成为细菌积聚定植场所,该处细菌浓度可达108～1010cfu/ ml，约有45 %的正常人在睡眠中发生口咽分泌物的微量吸入,而在MV患者,尤其是伴有意识障碍、术后状态、鼻饲者可高达90 % ,这是VAP的重要发病机制之一［5］。气管插管时外界的细菌可以绕过宿主上气道防御系统(咽下反射及上气道的过滤防御机能),直接侵入下呼吸道,此外有研究表明气囊上方滞留物是VAP致病细菌的主要来源,而且气管导管内形成生物被膜(BF)可能与VAP有关。使用高容低压气囊取代低容高压气囊导管,可减少黏膜损伤和误吸率,但仍存在隐性渗漏问题。经气囊壁渗漏的分泌物积聚于气囊与声门之间,该处积聚物的细菌浓度可高达108～1010cfu/ ml,为了在其到达支气管树之前及时清除,一种特殊的气管导管已应用于临床。该导管在其背侧增加一条单行腔道直通气囊上缘,可直接吸出该腔隙的积聚物或进行冲洗。应用这种导管行声门下分泌物引流 ,结果VAP发生率降低，每天引流量多达100～150ml。
3 患者体位的管理
机械通气患者的体位对误吸和VAP的发生也会产生影响。多数研究认为平卧位胃肠营养患者较半卧位患者胃液反流增加;30°～45°半卧位可使胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的发生减少,降低VAP发生的危险性
4 减少强力镇静剂和肌松剂的应用
镇静剂和肌松剂可减弱患者的吞咽反射、咳嗽反射、咳嗽能力,使得误吸易于发生,引起肺部感染。故机械通气患者应尽可能减少镇静剂和肌松剂用量和镇静时间。
5 呼吸环路管理
呼吸环路是细菌寄居的一个重要部位,通过连续同步多部位细菌培养及分型证实,环路的污染源来自MV患者呼吸道寄植菌的逆行扩散［6］。频繁地更换气道管道(24～48 h)不仅无益于减少污染,而且VAP发生率增加了3倍,目前认为以7天更换为宜。环路冷凝液是高污染物质,应避免倒流入肺和定期排空收集瓶,并应按感染性废物处理,严禁随手乱倒,以减少交叉感染。呼吸环路串联雾化器是MV患者的重要治疗装置之一。应每24h更换雾化器;每次治疗后均应消毒冲洗和室温干燥雾化瓶;只能使用无菌液体配制雾化药物;患者间不能混用同一雾化器,必要时要严格消毒后使用。
6 清除气道分泌物
支气管树黏膜纤毛运动在正常状态下能约束和清除外侵微生物,但在MV的危重患者,纤毛运动减弱起了陷闭病菌的作用。传统的清除气道分泌物方法包括廓清技术(体位引流、胸部叩拍、咳嗽训练等)、胸部理疗、支气管扩张剂及黏液促动剂应用等。术后患者要采取适当的止痛措施,鼓励患者深呼吸和咳嗽,适当使用MV的叹息功能,这些方法简便易行且有效。
7 减少误吸
胃液或口咽分泌物的误吸被认为是VAP发生的一个重要原因,胃-肺途径被越来越多的学者认为是VAP的重要发病机制之一,减少误吸,在一定程度上可以预防VAP的发生。
7.1 应用胃黏膜保护剂 马健等报告院内感染肺炎10例,其中3例经鉴定细菌是通过胃腔→口咽部→下呼吸道定植发生革兰阴性杆菌感染的,并认为此途径最主要的因素是胃液的pH,当pH < 2时,65 %的患者胃内保持无菌状态;当pH > 4时,则至少有60 %的患者胃内有革兰阴性杆菌(GNB)存在。因此,提倡机械通气时应用胃黏膜保护剂硫糖铝预防消化道出血而不用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂等抗酸剂［2］。
7.2 胃动力药物的应用 机械通气患者多伴有胃动力障碍,同时鼻胃管本身也削弱了食道下端括约肌的功能,使得易于发生胃内容物的反流和误吸。理论上,增加胃动力,可以减少误吸,预防VAP的发生
7.3 鼻胃管和胃肠营养 鼻胃管可增加口咽部细菌定植和分泌物滞留,降低食道下端括约肌功能,增加反流和误吸。选用小型鼻胃管或应用小孔径导管进行肠道喂养,同时,在经鼻胃管营养时,最好检测残留胃容积,防止胃过度膨胀,可能对VAP发生有一定预防作用。胃容积一次增加> 150ml宜终止胃肠营养,残留胃容积被广泛用来评价患者对完全胃肠营养的耐受性。
8 免疫学预防
研究显示,患者入住内、外科ICU时的细菌寄植率已达83 % ,其中上呼吸道为57 % ,下呼吸道为58 % ,胃内为44 %。说明部分VAP是内源性感染,所以行免疫调节治疗,提高机体防御机制,对预防VAP是有益的。这就需要采用能更迅速提高机体免疫活性的被动免疫法-高免疫性的免疫球蛋白静脉注射。
【参考文献】
1 蔡少华.呼吸机相关肺炎的预防新策略.国外医学·内科学分册，2000，6（27）：6：242-245.
2 何权瀛.呼吸机相关肺炎的流行病学特点.中华结核和呼吸杂志，2001，6（24）；6：326.
3 刘庆华，何礼贤.呼吸机相关肺炎预防研究进展.国外医学·呼吸系统分册，2004，6（24），3：122-124.
4 叶翠英，万美英.ICU病室的医院感染与控制措施.中华现代护理学杂志，2006，4（3），8.
5 Visnegarwala F ,Lyer NG,Hamill RJ.Int J Antimicrob Agents,1998,10(3) :191-205.
6 Mahul P ,Auboyer C,Jospe R, et al.Intensive Care Med,1992,18 :20-25.
(编辑：石 岚)
作者单位：136000 吉林四平,四平市中心医院呼吸内科