点击显示 收起
【摘要】 目的 分析清洁骨科手术在麻醉诱导期、术中及术后短期使用抗生素，与术后常规全程使用抗生素对防治感染的疗效和相关因素。方法 前瞻性对医院1999年3月～2006年3月的257例骨科清洁手术随机分成A、B两组，其中A组128例采用手术麻醉诱导期及术中、术后3天静脉给予足量抗生素使用后停用，B组129例术后至切口拆线常规全程使用抗生素静脉滴入≥7天。结果 A组出现术后感染1例；B组出现术后感染3例，其中1例伴有二重真菌感染。结论 骨科清洁手术在术前麻醉诱导期及术后短期使用抗生素效果好，应予提倡，但防治感染需注重多方面因素，随意延长抗生素使用时间反而增加感染机会和耐药。
【关键词】 骨科手术；清洁手术；抗生素；预防感染
抗生素是医院临床中应用最广泛的药物，对控制、预防和治疗各种感染性疾病具有重要作用。然而，因为广谱高效抗菌药物的增多，药源丰富和使用方便，使一些医师对用药指征掌握不严，出现了抗生素滥用的现象。无论是清洁、清洁–污染、污染手术，术前至切口拆线都全程联合使用抗生素静脉滴入，并形成常规用药，医务人员把术后感染的原因过多的归责于抗生素的用量不足，对使用不当带来的不良后果认识不足，对预防感染的其他各种因素不够重视。笔者对1999年3月～2006年3月收治的257例骨科清洁手术患者术后4例感染进行分析探讨，以减少临床感染发生的概率和避免抗生素的不当使用。
1 临床资料
1.1 一般资料 随机将我院1999年3月～2006年3月257例骨科清洁手术病例分为两组，其中128例在手术麻醉诱导期至术后3天静脉给予足量抗生素，为A组；129例在术后至切口拆线≥7天静脉滴入抗生素，为B组。
1.2 抗生素的选用和给药方法 一般手术选用针对革兰阳性球菌，兼顾革兰阴性杆菌的药物，如第一代头孢菌素抗生素，对深部或手术时间长的选用组织分布浓度较大，抗强毒力的药物，如第三代头孢菌素、喹诺酮类抗生素；A组病例均在送入手术室前0.5h，即麻醉诱导辅助用药时间，快速静脉滴入给药1次，根据手术时间长短及抗生素的半衰期决定术中是否再加用。B组则在术后常规二联抗生素联合使用，至切口拆线时间≥7天。
2 结果
A组128例出现感染1例，占0.78%；B组129例出现切口感染3例，占2.32%，申请细菌培养及药敏试验，A组培养出革兰阳性球菌1株，B组培养出革兰阴性杆菌1株、革兰阳性球菌4株，分离出的致病菌对9种常用抗生素的耐药株数，见表1。
表1 本组致病菌对常用抗生素的耐药株数（略）
3 讨论
3.1 骨科清洁手术切口感染与抗生素应用的关系 由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科。其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于不合理应用抗菌药物导致的不良后果，如不良反应的增多、细菌耐药性的增长以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。目前临床上使用抗生素确实存在预防性用药多、联合用药多、术中用药少、连续使用时间长，观念上存在着“用多无害、用少有忧”，骨科清洁手术抗生素应用属于预防用药范畴。本组病例中A组在进入手术室前0.5h即手术麻醉诱导辅助用药时间静脉快速滴注足量抗生素1次，用药种类和剂量根据手术持续时间不同和抗生素的药代动力学特点和规律而定，时间短者单剂量应用，术后抗生素应用≤3天，结果只有1例出现感染，占0.78%；而B组在术前、术中未使用抗生素，术后开始≥2种抗生素联合应用至切口拆线时间≥7天，结果出现3例感染，占2.32%；4例术后切口感染申请细菌培养和药敏试验，其中3例为革兰阳性球菌，对万古霉素以外的几乎所有常用抗生素均耐药。说明抗生素在无菌手术中的合理应用，是在术前或切口受到污染前使用效果最好，当细菌入侵组织时，组织中的抗生素已达到有效浓度，能发挥最大作用，有效杀灭细菌并防止切口感染［1］；而在创面长时间暴露及手术本身的侵袭性操作等方面污染后再使用抗生素，相距时间越长预防切口感染的作用越少［2］，骨科无菌手术术后使用抗生素进行预防与不用抗生素相比没有明显差异，长时间使用反而感染率升高，延长抗生素用药时间，将会造成耐药菌株定植的机会，造成耐药菌在院内播散、病区暴发局部流行的可能。
3.2 骨科清洁手术感染与抗生素的合理使用 手术本身的侵袭性操作使患者的抵抗力降，是造成骨科手术切口感染的重要因素［3］，无菌手术一旦发生切口感染迹象，应高度重视病原学检验，及时申请细菌培养和药敏试验，在药敏报告出来前，根据本院近期临床感染菌种分布及耐药，选用敏感率较高的抗生素，而后依据药敏结果及时调整。本病例组培养出的病源菌主要是G+球菌，药敏资料结果显示，病原菌对万古霉素以外的常用抗生素均有不同程度的耐药。B组中出现1例切口感染，并发口腔真菌二重感染，可见盲目使用抗生素也是导致感染的重要因素。
3.3 骨科清洁手术感染的相关因素 造成骨科清洁手术切口感染的因素是多方面的，笔者认为有患者的自身因素：如营养不良、免疫状况差的高危人群、存在远处的感染灶、存在其他基础疾病等。也有医源性因素：如手术室环境有无空气层流净化、术者无菌操作观念的认识程度、医源性创伤引起组织和骨的血运破坏、术中深部组织残留死腔、引流不当等，提高术者无菌工作观念和微创操作技能［4］，尽量缩短手术时间，正确的术后管理是防止术后感染的重要因素。此外，笔者还认为患者住院待术时间长，感染的发生率也高，是由于患者皮肤和体内的正常菌群与病房环境、医务人员携带毒力较强耐药的菌组相交融，增加了术后抗感染预防和治疗难度。因此，笔者认为术前麻醉诱导期足量使用抗生素，能有效防止术后感染，是一种正确的辅助治疗手段，但有效防止术后感染的关键还在于注重以上多方面的因素，不能用抗生素取代。
【参考文献】
1 熊革，罗水湘. 骨科择期手术中细菌污染的研究.中华医院感染学杂志，2000，10（4）：249-251.
2 贺利民，向在永，陈晓瑞，等.抗感染药物临床应用指南.郑州：河南大学出版社，2001,173.
3 张德立，陈立福.骨科医院感染病源菌及耐药结果分析.中华医院感染学杂志，2001，11（2）：147-148.
4 吕茂英，朱莉莉，许平，等.手术医生感染专率监测.中华医院感染学杂志，1997，7（2）：109.
(编辑：余 强)
作者单位：435116 湖北大冶，武钢金山店铁矿职工医院