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【摘要】 目的 探讨无疤痕子宫破裂的相关因素、诊断治疗及预防措施，减少孕产妇及围产儿死亡。方法 收集1994～2005年我院收治的18例分娩期无疤痕子宫破裂病例，对其临床资料进行回顾性分析。结果 梗阻性难产13例，产前不当使用宫缩剂10例，分娩时手术创伤3例；死胎1例，死产15例，新生儿存活2例，围产儿死亡率88.89%（16/18）；6例行子宫次全切除术，2例行子宫全切术，9例行子宫破裂修补术，1例并发输尿管损伤行吻合术；产妇死亡1例。结论 加强围产期保健，严密观察产程，及时处理难产，严格掌握宫缩剂的使用，严格各种阴道手术指征，提高基层产科质量，是预防子宫破裂的关键措施。
【关键词】 分娩期；子宫破裂；难产；宫缩剂
子宫破裂系指子宫体部或子宫一段于分娩期或妊娠末期发生裂伤，为产科严重并发症，威胁母儿生命。发生率为分娩总数的1/1000～1/16000，不同地区可有很大差异［1］。子宫破裂的孕产妇死亡率高达5%～12%，围产儿死亡率为50%～90%［２］。根据破裂的原因，可分为无疤痕子宫破裂和疤痕子宫破裂。分娩期无疤痕子宫破裂的发生率与一个地区的产科质量更为密切相关。现对我院1994～2005年诊治的18例无疤痕子宫破裂的病例资料进行回顾性分析，探讨其发生原因、诊治及预防措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 1994年1月～2005年12月我院共收治无疤痕子宫破裂患者18例。年龄22～43岁，平均31.5岁；初产妇2例，经产妇16例；孕次1～7次，最高产次5次；孕25周引产1例，其余均为足月孕；18例患者均为农民，产前检查3次以上者5例，2次以下者13例；选择村中个体医生接生6例，乡镇医院分娩8例，县级医院分娩4例；既往均无子宫手术史。
1.2 子宫破裂相关因素 见表1。 表1 18例患者子宫破裂相关因素比较（略）注：*其中同一病例可能有两种或两种以上相关因素
1.3 诊治情况 18例中有17例由外院转入，1例在我院发生子宫破裂。其中13例梗阻性难产者均有产程延长或胎先露下降受阻病史。10例临产前后使用宫缩剂：产程中使用缩宫素8例，2例采用缩宫素合谷穴位注射，1例鼻黏 膜点滴，2例分娩前肌注缩宫素，4例静脉点滴缩宫素，5%GS 500ml加缩宫素5～10U，未控制滴速，无专人守护；1例25周孕活胎，予米索前列醇400μg阴道置药引产，胎儿自后穹隆娩出；1例曾足月分娩4次的经产妇使用蓖麻油炒鸡蛋引产，造成急产，致子宫下段及宫颈裂伤。3例忽略性横位，胎儿上肢已掉出阴道口外，2例在外院、1例在我院行内倒转术时发生子宫破裂。1例由于巨大儿阴道助产，胎儿娩出后患者出现持续性下腹胀痛未引起重视，患者出现休克、DIC后转我院20min即死亡，尸解证实为子宫后壁不完全破裂、阔韧带血肿。
患者临床表现多为子宫强烈收缩后撕裂样疼痛，之后子宫收缩停止，腹痛稍有缓解，继之又出现全腹痛。患者烦躁不安，下腹胀痛难忍，心率、呼吸加快，血压下降，全腹压痛、反跳痛和肌紧张，腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小，移动性浊音阳性，阴道可有少量流血。根据患者病史、症状、体征，结合阴道检查及B超，子宫破裂诊断多无困难。确诊后立即抗休克治疗同时急诊手术，根据患者情况选择硬膜外麻醉或气管插管全麻，视情况9例行子宫破裂修补术，6例行子宫次全切除术，2例行全子宫切除术。术后广谱抗生素预防感染，切口均甲级愈合。1例忽略性横位患者行子宫全切术后10天出现阴道漏尿，检查发现为右输尿管下段损伤性坏死，行输尿管吻合术。手术或尸解证实子宫完全破裂16例，不完全破裂2例。
1.4 对母儿影响 18例患者均出现不同程度的失血性贫血，其中15例为重度失血性贫血并失血性休克，给予输血治疗；产妇死亡1例，死胎1例，死产15例，新生儿存活2例，围产儿死亡率高达88.89%（16/18）。
2 讨论
2.1 子宫破裂的人群分布 本组资料中18例无一例外均为农民，且绝大多数是经产妇。林秀玲等报道在非洲的尼日尔马拉迪省医院短短一年半时间就收治子宫破裂患者92例［3］。可见，子宫破裂高发于一些贫穷落后国家和农村偏远地区。由于经济困难、文化素质低、自我保健意识差，这些地区的妇女常早婚早育多产，不进行定期产前检查，且基层围产期保健工作落后，缺乏专业技术人员，助产水平低，因而子宫破裂时有发生，应引起足够重视。
2.2 分娩期无疤痕子宫破裂常见原因
2.2.1 梗阻性难产 是引起子宫破裂最常见的原因。尤其好发于畸形子宫、过去有多次分娩和（或）多次刮宫史、人工剥离胎盘者。子宫自然破裂绝大多数发生于临产期间。本组13例梗阻性难产中，4例胎位异常、1例双子宫畸形因未正规行产前检查，临产前未发现；其余8例头位难产在产程中未能及时观察识别异常和正确处理，以致产程延长、胎先露下降受阻，子宫体部肌层强烈收缩而变厚、子宫下段过度牵拉伸展而变薄，终于发生破裂。裂口多发生于下段，纵行或斜纵行，亦可延及宫体部和宫颈、阴道，甚至撕裂膀胱。若裂口在阔韧带两叶之间，则可形成阔韧带内血肿。
2.2.2 子宫收缩剂使用不当 可致子宫强烈收缩发生破裂。高龄、多产或子宫畸形，先天性子宫发育不良，子宫肌壁原有病理性改变应用宫缩剂不当更易发生子宫破裂。本组中8例存在接生人员产时滥用缩宫素，1例米索前列醇用于中孕引产，1例蓖麻油炒鸡蛋用于多胎经产妇。究其原因，一是给药途径和剂量不当；二是盲目使用，未能掌握宫缩剂的药理作用、适应证和禁忌证；三是用药过程中缺乏严密观察。
缩宫素的主要作用为加强子宫收缩，是产科常用的内分泌激素。在接近足月妊娠时，子宫肌细胞趋向于协调，缩宫素才能发挥其作用。小剂量缩宫素能使子宫肌张力增加，收缩力增强，收缩频率增加，但仍保持节律性，对称性及极性。若缩宫素剂量加大，能引起肌张力持续增加，乃至舒张不全导致子宫强直型收缩［4］。妊娠晚期缩宫素的使用强调小剂量、低浓度、专人守护。具体用法：将缩宫素2.5U加于5%葡萄糖液500ml内，从4～5滴/min即1～2mU/min开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过10～15mU/min（30～45滴/min），维持宫缩时宫腔压力达50～60mmHg，宫缩间隔2～3min，持续40～60s。对于不敏感者可酌情增加剂量。应用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩、胎心及血压。
米索前列醇为口服前列腺素制剂，有软化宫颈纤维，促进胶原降解，促宫颈成熟和收缩子宫平滑肌作用。临床用于抗早孕，近年也较多用于中孕引产、晚孕引产促宫颈成熟和防治产后出血。但米索前列醇引产宫缩过强、过频发生率高于缩宫素，急产和后羊水污染率高，特别在剂量大、给药间隔短、与其他宫缩剂合用者。国内外均有子宫破裂、羊水栓塞的报道［5］。因其在不同孕期剂量差别非常大，不同给药途径剂量差别也很大，除早孕药物流产得到国家批准外，目前尚无统一规范的使用标准。
蓖麻油炒鸡蛋常用于晚孕引产促宫颈成熟。这是因为蓖麻油加热后可分解产生花生四烯酸，花生四烯酸是前列腺素的前身物质，产妇进食蓖麻油炒鸡蛋后，花生四烯酸在体内通过酶的作用迅速合成前列腺素。此外还可引起胃肠道平滑肌收缩引起腹泻，导致骨盆神经丛兴奋，使支配子宫的神经兴奋，子宫平滑肌收缩，迫使胎儿先露下降，压迫宫颈使颈管扩张致产程发动。但因个体差异大，宫缩难以调控，可导致宫缩过强、过频，胎儿宫内窘迫，羊水栓塞，子宫破裂等。
2.2.3 分娩时手术创伤 产科手术创伤所致子宫破裂多在胎儿娩出后方能做出诊断。本组中有3例因忽略性横位行内倒转术后发生子宫破裂，其中1例胎儿较小，但术时已出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象；1例胎儿较大，无麻醉下施行内倒转术；另1例胎肩已深嵌入盆腔，截断双上肢后行内倒转术致子宫下段严重撕裂，行子宫全切术后又出现损伤性输尿管瘘，应引以为戒。总结经验教训，我们认为对忽略性横位死胎的处理：（1）如有子宫破裂或先兆子宫破裂征象，原则上不应再进行阴道操作，无论胎儿死活，应立即剖腹探查，酌情行剖宫产术、子宫修补或子宫切除术。（2）无先兆子宫破裂征象，原则上采取阴道分娩，但不绝对排除剖宫产。母亲情况可，骨盆正常、胎儿较小、羊水未流尽，麻醉下胎体可松动者可采用内倒转术；胎儿较大或合并畸形，羊水流尽胎体嵌入盆腔位置低，可根据情况采用断头术、除脏术或脊柱离断术等毁胎术，单纯离断双上肢不能奏效；如子宫壁紧裹胎体，胎儿完全失去活动余地，子宫缩复环上升，下段菲薄，则以剖宫产相对安全；再如产妇长时间阴道试产、反复阴道检查，胎儿嵌顿久，子宫下段水肿，组织脆弱或已有感染征象，困难的阴道操作也易导致子宫破裂，故应做好充分估计，难度大者以剖宫产为宜。内倒转术尽可能在全麻或硬膜外麻醉下，待宫口开全，子宫平滑肌松弛，无宫缩情况下进行，术中迅速准确寻找胎足，牵引倒转切忌暴力。本组另1例巨大儿死胎阴道助产后出现子宫破裂，产前未充分估计胎儿大小，未行穿颅毁胎术，强行以胎头吸引器经阴道助娩，产后未仔细检查软产道，疏于观察病情，未及时发现该产妇子宫后壁不完全破裂和阔韧带巨大血肿，终致产妇死亡的严重后果，教训惨痛。
2.3 无疤痕子宫破裂的预防 分娩期无疤痕子宫破裂很大程度上是由于围产保健工作中的不足以及医务人员在观察处理过程中的疏忽和错误所造成，多数是可以避免的，故预防工作尤为重要。其预防措施主要有以下几点：
（1）建立健全的妇幼保健制度，加强健康教育，落实计划生育措施，加强围产期保健检查，有高危因素者提前入院或及时转诊。加强农村医疗机构建设，定期对专业技术人员的培训，增强责任心，提高业务水平，真正提高广大妇女生殖健康水平。
（2）加强产时监护，密切观察产程，及时识别和处理难产、滞产，特别是提高头位难产的诊断和处理能力。胎位异常性难产通过产前检查较易识别，头位难产在梗阻性难产中占较大比例且早期不易识别，可以通过头盆评分、头位分娩评分、绘制产程图等指导分娩期处理。出现病理性缩复环或其他先兆子宫破裂征象时，应及时行剖宫产。
（3）合理使用宫缩剂，严格掌握各种宫缩剂的药理作用、给药途径、适应证及禁忌证。对胎位不正、头盆不称，骨盆狭窄等产道异常禁止使用催产素和前列腺素等宫缩剂。剖宫产史，胎儿偏大，多胎经产妇应慎用或不用催产素等引产。无禁忌证的产妇，应用缩宫素引产宜稀释后静脉滴注，专人负责看守产程，调整滴速。禁止分娩前缩宫素滴鼻、肌肉注射或穴位注射。笔者认为在技术和抢救条件相对落后的基层医院不宜使用米索前列醇进行中、晚期妊娠引产，慎用或不用蓖麻油炒鸡蛋引产。
（4）严格各种阴道手术指征，遵守手术操作规范和程序，掌握熟练的操作技巧。术后常规做全面仔细的宫颈、宫腔探查。
2.4 子宫破裂的治疗 子宫破裂一经确诊，应在积极抗休克治疗同时行剖腹探查术，根据产妇状态、子宫破裂程度、感染程度，有无子女决定手术方式。年轻有生育要求者应尽可能保全子宫。对每一例患者，特别是子宫下段破裂者，均应仔细检查膀胱、输尿管、宫颈、阴道，如有裂伤应同时修补。在输尿管附近的止血区手术时必须特别注意稳健的操作，重要的在于对输尿管保持无创，因而保存其血液供给。在这一区域的所有组织没有认清之前，不要切断任何结构［6］。对盆腔感染较重，子宫充血水肿明显、撕裂严重者，或阔韧带有巨大血肿时，尤应辨清输尿管，避免损伤。术后应用大剂量广谱抗生素预防感染。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999， 795.
2 凌萝达，顾美礼.难产,第2版.重庆：重庆出版社，1990，161.
3 林秀玲，黄琳.子宫破裂92例分析.广西医学，2003，25（10）：2025.
4 乐杰.妇产科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2003，450，197-198.
5 Killer DA. Intrapartum rupture of the unscarred uterus. Obstert Gynecol，1997，89：671-673.
6 （德）O.Kaserder，（英）Emanuel A.Friedman，胡立(译).妇科手术图谱(中文版).广州：广东科技出版社，1996，564.
作者单位：644000 四川宜宾，宜宾市第二人民医院妇产科
(编辑：若 木)