点击显示 收起
急性白血病误诊为再生障碍性贫血临床常见，现结合病例资料分析如下。
1 病历摘要
患者，女，19岁，乏力、心悸、纳差月余，查体：重度贫血貌，浅表淋巴结及肝脾不大。Hb 30g/L，WBC 2.0×109/L，血小板25×109/L，髂前及髂后上棘1周内先后两次骨髓检查示增生低下。诊断再障（AA），经多次输血等治疗缓解出院。1个月后再度以发热、鼻出血入院。外周血液浓缩涂片找到原始粒及早幼粒细胞，即予胸骨柄骨髓检查原粒43%，可见Auer小体，证实为急粒（AML）。
2 讨论
急性白血病（AL）最易误诊为贫血，其中以误诊AA者为多，误诊率达59.4%［1］。分析本例误诊原因：（1）外周全血细胞少，未见幼稚细胞；（2）两次骨髓检查均无AL表现。笔者就其误诊原因作一分析。
红细胞、白细胞及血小板同时减少，临床上称为全血细胞减少症。不少医生遇此情况，首先考虑AA，但实际上具有这种血象者中只有一部分是真正的AA，许多其他病症也常有全血细胞减少，经常见到的就不下10余种，AL就是其中一种。对此种血象如何做出AL与AA的鉴别应该说是一种基本功。AL在外周血中可发现幼稚细胞，但对无或仅极少幼稚细胞时，误诊率就较高,本例误诊原因就在于初次外周血检查未见幼稚细胞，再次外周血浓缩涂片才找到幼稚细胞，说明对于外周血极少幼稚细胞时采血浓缩涂片可提高诊断率。
目前，AL的诊断仍以骨髓穿刺检查为主要依据。有关AL骨髓组织学改变及其在诊断中的辅助价值国外偶有记载［2］。
本例为低增生性AL,髂前及髂后上棘1周内先后两次骨髓检查示增生低下,第3次,给予胸骨柄骨髓检查,原粒43%,可见奥尔小体证实为AML。本例误诊教训值得注意，部分低增生性AL患者尤其是急性非淋巴细胞性白血病(本例为AML)全血细胞少又往往缺乏白血病细胞浸润的体征,给诊断带来困难。这时对于诊断AML作为主要依据的骨骼穿刺检查一定要注意：只常规单部位髂前（后）上棘穿刺可无阳性发现，因为骨骼不一定全部受累，建议多次多部位，尤其胸骨柄穿刺作为疑诊血液病的常规检查。
综上所述AL误诊为AA作为医生要引起高度重视，首先要从理论上下功夫，真正弄懂AL与AA的病变实质。国内曾氏报道AL误诊中大多是医生诊断不认真或对AL缺乏认识所致［3］，与本人观点相符。只要详细询问病史全面检查、仔细检查血片，必要时做周围血浓缩涂片检查，对于AL多数病人仍可发现白血病细胞，真正的所谓“非白血病性白血病”（周围血中无白血病细胞）非常少见，最后通过骨髓检查仍可确诊，但一次骨髓正常尚不能排除，需要时及时重复，并宜在不同部位穿刺，尤其胸骨柄骨髓穿刺，为常规检查。另外低增生性AL骨髓穿刺时常遇到取材不佳的情况，此时应作骨髓活检证实以减少误诊率。
【参考文献】
1 余锦天.白血病的误诊教训.中华内科杂志,1987,26(10):602.
2 Islam A.Bone marrow biopsy changed in acute myeloid leukaenia l obsevations beyore chemotherapy. Histopathology,1985,9:939.
3 曾运兴.急性白血病误诊教训.广州医药，1990，21（1）：10.
作者单位：164000 黑龙江北安，黑龙江省卫生职工中等专业学校
(编辑：汪 洋)