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【摘要】 目的 探讨重症急性胆管炎（ACST）病人的手术时机和手术原则。方法 回顾性总结分析我院68例手术治疗ACST病例资料。结果 68例中合并中毒性休克32例，入院6h内手术56例，死亡1例，6h后手术12例，死亡4例。结论 ACST起病急，病情重，在出现五联征之前手术，对已有休克的病人给予地塞米松，病情趋稳定不失时机地早期手术治疗；高龄，基础疾病，休克难纠正，合并多器官功能不全是死亡的主要原因。手术原则为胆道减压，胆汁引流，术式力求简单有效，重视肝内胆管梗阻的解除。
【关键词】 重症急性胆管炎；早期手术；胆汁引流
重症急性胆管炎（ACST）是腹部外科常见的严重急腹症，是良性胆道疾病死亡的首要原因，具有起病急，病情重，变化快，常合并中毒性休克，病死率高等特点［1］。我院自1997年1月～2006年6月收治ACST病人99例，其中68例进行手术治疗，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共68例，男29例，女39例；年龄23～78岁，其中60岁以上47例，占60%，平均57.6岁。腹痛68例，黄疸56例，体温>39℃或<36℃共54例，脉率≥120次/min 43例，动脉血压<70mmHg 32例，神志障碍18例，既往有胆道手术史22例。右上腹压痛53例，有反跳痛与肌紧张41例，胆汁培养68例，阳性49例，细菌主要为大肠杆菌、绿脓杆菌、粪球菌、变形杆菌、厌氧菌中的脆弱杆菌等，部分为混合菌生长。有43例患者存在合并症。主要有高血压病、糖尿病、冠心病、肝硬化、前列腺增生症、肾功能不全等；有13例同时合并2种或以上疾病。
1.2 治疗方法与结果 本组68例手术治疗，于入院6h内手术56例，死亡1例，6h后手术12例，死亡4例，32例中毒性休克者术前应用地塞米松针10mg静脉推注28例，血压趋平稳即刻手术。术中见脓性胆汁53例，胆总管内结石59例，合并肝内胆管结石23例，其中左肝管结石18例，胆道蛔虫6例，胆总管狭窄3例。术中行胆囊切除+胆总管切开取石，T管引流28例；胆总管切开取石，T管引流34例；胆总管切开整形，T管引流4例；胆管空肠Rorx-en-y吻合2例。本组死亡5例，术后并发症21例，发生率为30.9%，其中：呼吸道感染10例，膈下脓肿1例，切口感染5例，心功能衰竭2例，肝功能衰竭1例，肾功能衰竭2例，胰腺炎1例，电解质紊乱14例。多数并发症有2种或以上同时或相继出现。
2 讨论
2.1 临床特点
（1）本组年龄23～78岁，平均57.6岁，与孙中杰，陈定成［1，2］报告相似，但与文献［3］记载相比年龄偏大，这可能与社会年龄增大和生活水平提高，胆道蛔虫发病率下降有关。
（2）大部分病人既往有反复上腹疼痛史，其中22例曾有胆道手术史。
（3）起病急骤，病情发展快，迅速出现Charcot三联征或Reynolds五联征［4］。
（4）病死率高，可达33.6%［5］，近年来报告为12.5%［1，3］，本组死亡率为7.05%。本组死亡率较低，可能与及时手术有关。在6h内手术56例，仅1例死亡，患者76岁，伴有高血压、冠心病、肝硬化，术后合并肝功能衰竭、心功能衰竭而死亡。发病6h后手术12例，死亡4例，主要是休克难以纠正，术前合并高血压、冠心病、肾功能不全等。术后并发呼吸道感染，电解质紊乱，心、肾功能衰竭死亡。
（5）合并症多。有报告可达76.3%［6］，本组为63.2%，主要有高血压、糖尿病、冠心病、肝硬化，前列腺增生症、肾功能不全等。合并症降低了病人的抗病能力和耐手术的能力，给治疗带来更大的困难，也是死亡的因素之一。
（6）术后并发症多。本组并发症发生率为30.9%。较多为电解质紊乱、呼吸道感染、切口感染。电解质紊乱可能与术前电解质紊乱未完全纠正，术后未及时有效地纠正有关，呼吸道感染与糖尿病、老年、气管插管等因素有关；切口感染与肥胖、脓性胆汁污染有关；而心、肝、肾功能衰竭则是引起死亡的主要因素，故重在预防和及时纠正。
2.2 手术时机 胆管梗阻所致的胆管内高压是炎变发展、病情加重的基本原因，不失时机地有效胆管减压是缓解和降低病死率的关键［2］。笔者认为：只要ACST诊断成立，即考虑手术治疗，胆管减压。但不是所有病人都适合即刻手术，ACST出现严重低血压休克主要是由感染中毒引起，术前准备不充分，手术时机未能把握好都是死亡率极高的因素；另外病人合并症的情况下不能忽视，维持重要脏器功能，改善全身状况是必须的。笔者的具体措施是：（1）入院时病人血压下降不明显者，即刻建立静脉通道，纠正水、电解质紊乱，恢复血容量，联合应用抗生素，6h内胆管减压。（2）入院时病人血压下降显著者，建立双通道，快速扩容、纠正水、电解质紊乱，联合应用广谱抗生素，恢复血容量，改善和维持组织器官的良好灌流和氧供，使用肾上腺皮质激素—地塞米松，只要血压回升，不一定完全彻底纠正休克，也及早手术。本组休克32例，其中20例在6h内行胆道减压术，另外12例因休克纠正困难，合并症多，则在6h后得以手术治疗，其中1例在48h手术。术中切开胆总管引流脓性胆汁后，血压迅速回升。（3）对于有多次胆道手术史、老年患者、合并心、肺、肾等重要器官疾病的，亦不应过分担心病情复杂，过分强调术前准备，过多进行术前检查，结果导致病情恶化，丧失手术时机［1］。
2.3 手术原则及术式选择 治疗ACST首要目的是抢救病人生命［4］，手术目的是解除梗阻和引流胆管。手术方式力求简单有效，达到充分减压和引流目的即可［7］。手术方法以切开胆管减压，取出胆总管内结石、蛔虫，放置T管引流为主。手术必须解除胆道上方的梗阻，因此引流管有时需放到阻塞肝管的近端，手术当时引流口上方的胆管应有感染胆汁流出。有的病人同时存在胆管下段和某一侧肝管的阻塞，对此必须同时充分引流有肝内胆管结石或狭窄引起的肝胆管炎，如果只引流胆总管，病人可能有某种程度的好转，但遗留的肝胆管阻塞将会使急性肝胆管炎和脓毒血症继续演进［7］。胆囊管多细而弯曲，还可有炎性狭窄或其他梗阻因素，故一般不采用胆囊造瘘替代胆管引流。但寻找或接近胆管困难、失败，而病情不允许延续手术时间，又确系胆管下段梗阻者也可切开胀大的胆囊，证实与胆管相连后行胆囊造瘘术。手术中是否切除胆囊应据病情决定，如果生命体征不稳定，濒于休克或休克者，均不宜再耗时切除胆囊，可行造瘘。胆囊内无结石，排空良好的胆囊应保留，对胆囊严重炎症，坏疽穿孔者或炎症不重但明显增生、纤维化者是胆囊切除指征，病情允许时则切除。胆肠内引流术更应慎重考虑［2］。肝脓肿是本病的严重并发症，术中应注意发现，同时处理。胆管恶性病变应引流待病情稳定后择期手术处理。在术中胆道减压后生命体征平稳，胆总管良性狭窄中上段行整形，下段则行胆总管空肠Roux-en-y吻合术也获成功。
【参考文献】
1 孙中杰，潘承恩.重症急性胆管炎48例治疗体会.中国实用外科杂志，2001，21（6）：356.
2 董洁夫.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2001，1380.
3 陈定成.基层医院重症胆管炎病人的临床特点和治疗体会.中华外科学术会第十届全国胆道外科学会议暨第一届中国国际肝胆外科论坛.中国重庆，2002，137.
4 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，580.
5 王曙光，韩本立，王敖川.重症急性胆管炎并发多系统器官衰竭119例防治体会.中国实用外科杂志，1992，12（6）：314.
6 王巍，唐建雄，罗思钊，等.80岁以上老年胆道疾病治疗分析.中国实用外科杂志，2002，22（2）：314.
7 黄志强.黄志强胆道外科.济南：山东科学技术出版社，2002，220.
作者单位： 1 400062 重庆，重庆市第五人民医院
2 641100 四川内江，内江第四人民医院
(编辑：余 强)