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1 病例资料
患者，男，37岁，农民。因“咽部异物感、咽痛20h，突发胸闷、气促、呼吸困难6h，昏迷1h”于2006年2月27日14：30转入我科。患者于2月26日下午约6时开始自觉咽部异物感，并于夜间出现咽痛，无发热（自认为可能是感冒）并自服“复方阿司匹林及咳特灵”后入睡。于2月27日约7时起床时突然出现胸闷、气促、呼吸困难。无畏寒、发热、咳嗽、咳痰及咯血。无头痛、头晕、恶心、呕吐，无胸痛及心前区疼痛。于下午1时送至我院耳鼻喉科后约5min突然出现意识丧失及呼吸停止，随后心跳停止，瞳孔对光反射消失，血压脉搏均不能测出。立即予持续胸外按压、气管插管接呼吸器辅助呼吸等抢救约1h后完全恢复自主呼吸及窦性心律，并转入我科。既往否认类似病史及心脑血管疾病与其他慢性疾病史。查体：T 36.8℃，P 110次/min,R 19次/min,BP 160/90mmHg。呈深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，双侧直径约2mm，对光反射消失，无明显鼻唇沟变浅及嘴角歪斜。颈软，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿罗音，心音有力，HR110次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软未查及异常，双侧肢体肌力对称。病理反射未引出。直接喉镜下可见喉头轻度水肿。血检：WBC 45.9×109/L，N 0.894，L 0.032。尿常规RBC(+++)，WBC极少，GLU（--），PRO（++），电解质均正常。入院诊断：（1）喉头水肿；（2）脑血管意外？当日给予降颅压（20%甘露醇250ml与125ml 交替Q8h）抗感染（头孢他啶，磷霉素）抗病毒、抑酸、维持水电解质平衡治疗。于下午约4时30分出现抽搐，并从气管导管内吸出粉红色泡沫样痰（口腔内未吸出异常分泌物及呕吐物），且双肺可闻及少量湿罗音，血氧饱和度降为77%。考虑并发神经源性肺水肿，立即予西地兰0.2mg，速尿40mg静推及尼可刹米1.125g缓慢静滴，予安定10mg肌注镇静止。约20min后抽搐缓解，亦无粉红色泡沫样痰吸出。于2月28日上午8时行脑CT检查示：蛛网膜下腔出血，梗阻性脑积水。立即予20%甘露醇250ml与125ml交替q6h，并予人血白蛋白10g静滴加强降颅压治疗。于下午5时30分再次出现呼吸停止，BP 50/30mmHg、血氧饱和度71%，立即予呼吸机辅助呼吸，并予升压、扩容治疗。30min后开始反复出现室颤而于6时20分宣布死亡。
2 讨论
蛛网膜下腔出血是指血液流入蛛网膜下腔，导致头痛、呕吐、颈强、克氏征阳性等脑膜刺激征的一组疾病。病因有：(1)先天性动脉瘤：以中老年多见；(2)脑血管畸形：以青年人多见；（3）高血压动脉硬化性动脉瘤；（4）脑底异常血管网及其他。患者病前有明确过劳病史但发病隐匿，无明显脑膜刺激征及颅内高压症状，亦无肢体偏瘫。仅检查结果符合蛛网膜下腔出血的诊断。以咽喉部不适为首发症状，表现出似无关联的咽部异物感、刺痛及胸闷、气促甚至窒息等呼吸道异常。在临床上很有特殊性和隐匿性。机制为：双侧外侧裂的蛛网膜下腔出血的出血灶压迫迷走神经根，并通过迷走神经的反射作用引起喉上神经兴奋性增强，引起喉感觉异常而出现咽部异物感、刺痛等，逐渐加重并合并喉运动性障碍，引起胸闷、气促、呼吸困难甚至窒息。另外，由于双侧外侧裂的蛛网膜下腔出血后血液在颅底或脑室发生凝固造成脑脊液回流受阻，引起阻塞性脑积水，而血红蛋白和含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒，导致脑脊液回流受阻，逐渐出现交通性脑积水及脑室扩张。故颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显压力差，因此脑组织无明显移位。致发病后患者无明显中枢神经系统损害的典型症状和体征。加之喉镜提示患者有明显的喉头水肿，使我们的诊治重点侧重于呼吸系统，耽误了及时准确诊疗的最佳时机。入院后虽然给予了相关治疗，但病情变化之迅速，亦是始料未及。因此对无明显上呼吸道感染而突然出现咽部刺痛、异物感、声嘶、说话费力并迅速发展为胸闷、气促、呼吸困难的病人需及时行胸透及喉科专科检查，即使提示有呼吸道相关疾病的存在，但若其病情进展与诊断不相符则需立即考虑中枢神经系统性疾病，并行脑CT检查。早期诊断后及时手术或介入治疗，并严格卧床休息以防动脉瘤再破裂出血。
作者单位： 442600 湖北郧西，郧西县人民医院内二科
(编辑：齐 永)