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1 病例资料
患者，女，58岁。因怕热多汗心悸14年，复发加重1个月，于2003年4月入院，入院体检T 37℃，P 108次/min，R 26次/min，BP 120/80mmHg,双眼突出，聚合功能不良，双侧甲状腺Ⅱ°肿大，质软，可闻及血管鸣，双肺呼吸音清晰，心界略向左扩大，心率108次/min，心音强弱快慢不等，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿。入院时ECG示心房纤颤，心肌缺血，甲功示TT3 3.67nmol/L，TT4 167.5nmol/L，FT3 12.61pmol/L，FT4 47.5pmol/L，TSH<0.005mIU/L。入院诊断：（1）Graves病；（2）甲亢性心脏病。予丙基硫氧嘧啶100mg，tid抗甲状腺治疗,倍他乐克12.5mg,bid对症治疗,潘南金护心。入院次日，房颤恢复为窦性心律，ECG示窦性心律,正常心电图。入院后第19天，患者患急性上呼吸道感染，自觉胸闷，心悸加重，ECG示快速性心房纤颤，临时予倍他乐克25mg口服，效果欠佳，心率由110次/min升至130次/min。患者情绪紧张不安，濒死感强烈，临时予西地兰0.2mg静推后，心率升至170次/min，心电监护仍示快速性心房纤颤，予安定10mg肌注镇静，倍他乐克25mg口服，半小时后，房颤仍未控制，心率波动于150～170次/min，患者惊恐万分，直呼医师救命，予心律平70mg兑入生理盐水20ml静脉缓推，15min后，心率波动于150～160次/min，再予心律平70mg兑入生理盐水20ml静脉缓推完后，患者突然出现意识丧失，心跳呼吸停止，心电监护示一直线，立即予胸外心脏按压，同时予异丙肾上腺素1mg兑入生理盐水100ml静滴，地塞米松10mg静推，阿托品0.5mg肌注，10min后，呼吸心跳和意识均恢复，心电监护示窦性心律,心率60次/min，继续予异丙肾上腺素1mg兑入生理盐水500ml，以每分钟0.25μg持续静滴。10h后，心率升至100次/min，ECG示窦性心律停用异丙肾上腺素。次日复查甲功TT3 3.76nmol/L，TT4 205nmol/L,FT3 13.02pmol/L，FT4 58.7pmol/L,TSH<0.005mIU/L,甲功指标TT4、FT4较入院时升高，甲亢控制欠佳，停用丙基硫氧嘧啶，改用赛治（他巴唑）10mg tid继续抗甲状腺治疗。5周后，复查甲功示TT3 2.03nmol/L，TT4 124.4nmol/L,FT3 5.97pmol/L，FT4 19.49pmol/L,TSH<0.005mIU/L, 除TSH外,各项指标明显恢复正常。
2 讨论
甲亢患者常可发生心房纤颤，其为甲心病常见心律失常，中年以上的人更为多见，特别在甲亢尚未控制时，在应激状态下极易诱发。本例患者也如此，其重要诱因为急性上呼吸道感染。目前临床常使用心律平作为转复药物，国外文献报告静注心律平对房颤的转复率在29%左右［1］,心律平属于IC类抗心律失常药。它能阻滞Na+通道，使心肌和浦肯野氏纤维动作电位0相最大上升速率减慢，并轻度延长动作电位时程和有效不应期，使传导速度减慢，从而阻断折返，达到治疗室上性心动过速的目的。心律平主要作用于希氏—浦肯野系统，具有明显抑制快钠通道Ina降低0相最大上升速度的作用，对失活状态和激活状态的Ina均有抑制作用，可降低浦肯野纤维动作电位振幅和时限。治疗浓度的心律平可阻滞钾通道Ik和钙通道Ica-L,同时治疗浓度心律平并不影响窦房结自律性，但可加重窦房结功能障碍患者的病情，并且心律平尚有弱的钙通道阻滞作用，可能抑制窦房结自律性，从而导致窦性心动过缓或心跳骤停，本药可延长房室结、希氏—浦肯野系统传导时间（AH.HV间期延长），也可延长心房、房室结和心室及旁路的有效不应期，心律平与普萘洛尔结构相似，故具有非选择性β受体阻滞作用，其作用是普萘洛尔的1/20～1/80,其钙通道阻滞作用是维拉帕米的1/95,故心律平具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类抗心律失常作用，也具有Ⅲ类药物的某些特点，临床应用广泛。 而β受体阻滞剂兼有阻滞钠通道，促进钾离子开放，可降低4相除极坡度升高阈电位，从而降低窦房结、房室结、浦肯野纤维的自律性，降低上述细胞除极速度而减慢其传导。β受体阻滞作用也可抑制心肌收缩力，从而导致血压有不同程度下降和心跳骤停。 由此看来，心律平与β受体阻滞剂有其相互重复的药理作用，两药合用，存在叠加效应，黄永麟指出，心律平只应用无严重器质性心脏病的病人，对器质性心脏病如需应用，应特别慎重［2］，故心律平与β受体阻滞剂合用应特别慎重。心律平静脉用药为70mg，于5～10min内注射，必要时，20min后重复注射，显效后可用0.5～1.0mg/min静脉缓慢推注。该患者治疗房颤过程中，心律平推注间隔时间短于20min，这是心律平用药原则，需要提出之处。阵发性房颤在自主神经功能障碍患者中，常因精神紧张兴奋时诱发。该患者平素紧张多疑，情绪不稳，发病时，频死感强烈，情绪高度紧张治疗上应注意加强镇静治疗，效果可能会比单纯抗心律失常治疗显著。综上，通过本例应吸取教训是：(1)Ⅰc类药物与β受体阻滞剂合用治疗心房纤颤应特别慎重，两者有重叠药理作用。(2)甲心病快速性房颤治疗重点应在于甲亢，消除引起房颤诱因如感染应激、情绪紧张等。(3)使用心律平应注意其用药原则，静脉注射心律平应稀释后缓慢进行，必要时应适当延长静脉注射时间及注射间隔时间，用药过程中严密观察心室率变化及患者全身情况，用药勿操之过急。(4)静脉注射心律平应常规心电监测以便及时发现缓慢性心律失常，同时备有阿托品、异丙肾上腺素等抢救药品，以防急用。
【参考文献】
1 Stroobandt R, Stiels B, Hoebrechts R. For the propafenone Atrial Fibrillation and prophylaxis of atrial fibrillation.Am J Cardiol, 1977,79:418.
2 陈新.临床心律失常学电生理和治疗.北京：人民卫生出版社,2000,545-569.
作者单位：610016 四川成都，成都市第一人民医院内分泌科
(编辑：齐 永)