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1 病例资料
患者，男，76岁，退休干部。以“阵发性胸闷、气短、心慌3天，加重6h”于2006年1月14日入住我科。患者诉3天前，外出行走时，突感胸闷、气短、心慌、乏力，无胸痛、出汗、意识丧失等不适。上述症状持续不缓解，就诊某中医院，心电图示：窦性心律，不完全右束支阻滞。肺CT示：慢支肺气肿并左肺炎症，查心肌酶谱、肌钙蛋白正常，给予抗感染化痰治疗，效果不佳，于1月14日突感胸闷、气短加重，给予西地兰、速尿针静推无效，急转我院，既往患高血压1年，否认近期手术及外伤史。入院查体：BP 116/78mmHg，T 37.6℃，P 119次/min，R 28次/min，神志清，急性病容，双肺听诊呼吸音粗，左肺底可闻及吸气末湿性啰音，心界不大，HR 119次/min，P2>A2，心脏各瓣膜区未闻及器质性杂音，肝脾不大，双下肢无水肿。辅助检查：心电图：窦性心律，双房负荷大，完全性右束支传导阻滞右室肥厚，ST-T缺血改变；血气分析：PO2 56.7mmHg,PCO2 23.8mmHg，pH 7.549，BE -0.7。诊断低氧血症，呼吸性碱中毒；肌钙蛋白I 0.29ng/ml（较正常值增高），LDH 284IU/L（较正常值高），C反应蛋白 91.3ng/L(较正常值增高）。入院后，结合症状、心电图、肌钙蛋白阳性，诊断急性非ST段抬高心肌梗死，肺梗死不除外，给予三联抗凝、扩冠等治疗，症状缓解不明显，于1月19日行冠脉及肺动脉造影示：右肺中叶支阻塞，右肺下动脉及分支充盈缺损，未完全闭塞，给予碎栓及尿激酶局部溶栓治疗，右肺下动脉近端畅通，冠脉正常。肺动脉血栓诊断明确，术后患者上述症状明显缓解，于次日给予华法令口服，根据INR调整华法令剂量，同时查栓子来源，行下腔静脉CTA未成功，双下肢深静脉B超，未见明显血栓，术后（1月20日）PO2 95.6mmHg，PCO2 36.3mmHg，pH 7.406,BE -1.0，术后2月6日，心脏彩超示：心脏各腔室不大，左室舒张早期主动松弛功能减退，EF58%。
2 讨论
肺栓塞（Pulmonary embolism)是肺动脉及分支被血栓或其他类型的栓子堵塞引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，PE是常见的心血管疾病。在西方，PE发病率仅次于冠心病和高血压，居第三位，在过去的25年中，美国每年有50多万人患有症状性PE，死于PE的病人达5万以上，死亡率达10%，位于肿瘤和心脑血管疾病之后，为死亡原因的第三位，在老年人中，PE的发病率更高，成为临床上不容忽视的问题。由于PE临床表现的非特异性和多样性，导致漏诊、误诊，使PE患者不能够正确、及时地诊断治疗，因此对可疑肺栓塞的病人，在有条件的情况下，及早尽快行介入检查（肺动脉造影）以明确诊断并直接行碎栓溶栓治疗，是提高疗效改善预后的关键。肺栓塞的治疗有三方面的目的：（1）防止新的血栓形成；（2）防止造成栓子进一步增大；（3）减少和防止因肺栓塞血管闭塞或心力衰竭造成的病变长期存在，对急性肺栓塞患者首要治疗目的在于通过清除和溶解肺血管床内的血栓栓子，减轻血流动力学状态的病理变化。本例患者除采用抗凝治疗外，采取了血管内直接碎栓溶栓治疗，使血栓迅速溶解，症状减轻，全身副作用小，出血并发症低，是成功介入诊治肺栓塞的典型病例。
作者单位： 1 830011 新疆乌鲁木齐，新疆心脑血管病医院心内科
2 830011 新疆乌鲁木齐，乌鲁木齐市第一人民医院分院内科
(编辑：石 岚)