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椎间盘突出与外伤之间的因果关系是当事人经常争论的焦点，也是法医学鉴定的难点，如何客观正确分析它们之间的内在联系是法医鉴定中必须解决的问题。本文通过 1 例椎间盘突出案例的分析，探讨椎间盘突出与外伤、疾病之间的因果关系及鉴别要点。
1 案例
患者，男，38 岁。2006 年2月4日因乘坐的大型客车发生交通事故，随车辆翻下山崖，并在车内发生翻滚，当时神志清楚，感右肩部、胸部疼痛，经送当地医院行X线等辅助检查诊断为“右侧锁骨骨折、右侧第一肋骨骨折、多处软组织擦挫伤”。住院期间发现左上肢稍麻木，颈部活动轻度受限，未引起重视， 2月26日出院，3月1日行颈椎 MRI 扫描见“ C5/6 椎间盘向后稍偏左脱出约 5mm，明显压迫硬膜囊及脊髓，相应椎间盘水平椎管狭窄；C2 ～C7 椎体相对缘可见骨质增生”，3月10日另一医院 MRI 检查见“ C4/5 、C5/6 椎间盘向左后方突出，以C5/6 明显，脊髓及左侧神经根受压，脊髓无变性信号，颈 3-6 椎体呈唇样变，未见压缩”。
因当地法医鉴定未对椎间盘突出作出说明，故于2006年3月20日申请我处再次鉴定，并判明外伤与椎间盘突出之间的关系。经检验分析后认为：王某此次损伤构成轻伤，外伤是C4/5 、C5/6 椎间盘突出的诱发因素。
2 讨论
椎间盘由髓核、纤维环和上下软骨板构成，与前纵韧带、后纵韧带共同连接相邻椎体，椎间盘富于弹性，可缓冲外力对脊柱和颅的震动。当围绕在髓核周围的内层纤维环发生破坏时，髓核可通过其推挤外层纤维环并向椎间盘外突出，造成椎间盘突出，严重者甚至出现纤维环全层破裂，形成椎间盘脱出。导致纤维环破裂、髓核突出的原因是多种多样的，不仅与椎间盘的生理退变、病理退变有关，而且还跟工作生活环境、外伤等诸多因素有关，这也是本案争论的焦点。王某认为椎间盘突出是在事故发生后出现的，而且自己既往身体健康，应该是由此次事故造成。而另一方则认为此次事故未直接撞击王某颈部，出院后才发现椎间盘突出，且外伤不容易造成椎间盘突出，拒不承认其与事故的因果关系。
造成椎间盘突出的原因主要包括以下几方面：（1）椎间盘的生理退变。随着年龄的增大，一般在20岁以后纤维环即可出现网状改变和玻璃样变，失去其原有的层次和坚韧性，软骨终板变薄、钙化和不完整，30岁以后髓核逐渐趋向胶原化，含水量、弹性降低，引起髓核皱缩，椎间隙变窄，此时在重力负载作用下，松弛的纤维环可向周围膨隆，形成椎间盘膨出，可无明显症状。当椎间盘退变继续发展，纤维环脆性增加并在其薄弱处产生裂隙，纤维环内层发生破裂时，在一定条件下，髓核可通过破裂的内层纤维环推挤外层纤维环，使之向椎间盘轮廓之外突出，压迫周围神经根，产生椎间盘突出症状。（2）椎间盘的病理学改变。原发性改变主要表现为椎间盘的萎缩、钙化、 Schmorl 结节和经骨突出钙化及骨化等，继发性改变主要包括后关节退变、黄韧带肥厚、钙化与骨化、退行性椎管狭窄、退行性腰椎滑脱症、骨赘形成、椎间盘隙变窄及椎体边缘硬化、腰椎不稳等。（3）急性损伤。脊柱受到强大直接或间接暴力时，可直接损坏纤维环结构，髓核向外突出，但此种情况较为少见，临床上可立即出现明显椎间盘突出症状，且多伴随有横突骨折、椎弓板骨折或椎体骨折、韧带损伤等，无明显生理及病理性改变。（4）其他。当椎间盘发生病理或生理退变时，脊柱生理曲度改变、过度负荷、慢性劳损、暴力损伤等外因均可加速椎间盘的退变进程，使髓核突入纤维环，产生椎间盘突出症状。这一类原因我们可作出参与度评定，即将外因在椎间盘突出中所起的作用程度进行定量分配，从而明确其参与因果关系的程度大小。
要正确客观的评价外因、生理、病理之间的因果关系，笔者认为应该注意以下几方面的问题：（1）了解伤者既往脊柱损伤史、疾病史；（2）确定伤者年龄、了解工作生活环境，考虑是否存在退行性变或慢性劳损；（3）详细了解此次损伤的形成过程及程度；（4）仔细进行活体检查，注意相应部位软组织损伤的检查，临床表现是否与椎间盘突出症状一致；（5）利用X线、脊髓造影、CT、MRI等辅助检查确证椎间盘突出的存在及程度，查看有无脊柱骨折、韧带损伤及椎间盘、椎体的退行性改变等；（6）综合分析，客观评价。
当暴力损伤存在，临床上椎间盘突出症状体征明显，影像学检查确证椎间盘突出，并伴有横突骨折、椎弓板骨折或椎体骨折、韧带损伤等，且未发现明显退行性变时，考虑为外伤性椎间盘突出。当外伤、退变同时出现，且椎间盘突出是在外伤后出现时，当病理、生理退变明显，损伤明确，损伤后出现椎间盘突出，但不伴有横突骨折、椎弓板骨折或椎体骨折、韧带损伤等时，考虑外伤为椎间盘突出的诱发因素，参与程度较小；当损伤、退变均明显或不明显时，可根据实际情况进行定量分析。
本案中，王某此次损伤可从以下几方面考虑：(1)经了解调查，王某既往无颈部外伤史及重大疾病史，事故前未发现椎间盘突出症状；(2)王某现年 38 岁，存在椎间盘退行性变的年龄基础，系个体经商户，生活条件尚可，无长期负重、弯腰等慢性劳损过程；(3)在此次损伤中王某颈部受过多次过度屈伸，未检见颈部软组织损伤等直接暴力损伤征象，但肩胸部受到较大暴力撞击，考虑颈椎受到间接暴力损伤；(4)损伤后不久出现左上肢稍麻木，颈部活动轻度受限等椎间盘突出症状；(5)MRI 检查确证 C4/5 、 C5/6 椎间盘突出，脊髓及左侧神经根受压；(6)MRI 检查中同时发现多个颈椎椎体呈唇样退行性变，未见横突骨折、椎弓板骨折或椎体骨折、韧带损伤等。综合以上情况，笔者认为王某颈椎在伤前存在退行性变，在此次交通事故中受到间接暴力的作用，从而诱发 C4/5 、 C5/6 椎间盘突出。
【参考文献】
1 徐恩多. 局部解剖学,第3版. 北京: 人民卫生出版社， 1993, 168-169.
2 梁福民，殷好治. 腰椎疾病比较影像学. 济南: 山东科学技术出版社， 2005,116-140.
3 朱广友. 法医临床学鉴定理论与实践. 北京: 中国检察出版社， 2001, 182-193.
作者单位：1 653100 云南玉溪，玉溪市公安局交警支队
2 650031 云南昆明，昆明医学院法医学院（Δ为通讯作者）
(编辑：余 强)