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Home医源资料库在线期刊中华医学实践杂志2007年第6卷第2期

心肌桥2例

来源:中华医学实践杂志
摘要:正常情况下,冠状动脉及其分支走行于心外膜下的结缔组织中,如果一段冠状动脉行走于心肌内,这束心肌纤维被称为心肌桥,行走于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。心肌桥是一种先天性冠状动脉解剖变异,其产生机制尚未明确,可能与胚胎时期血管发育位置异常有关。本文报告2例心肌桥。肝肾功能正常。...

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    正常情况下,冠状动脉及其分支走行于心外膜下的结缔组织中,如果一段冠状动脉行走于心肌内,这束心肌纤维被称为心肌桥,行走于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。心肌桥是一种先天性冠状动脉解剖变异,其产生机制尚未明确,可能与胚胎时期血管发育位置异常有关。本文报告2例心肌桥。

    1 临床资料

    例1:患者,男,35岁。2005年8月1日因胸痛、胸闷1个月余入院。平素体健。查体:神清,气平,颈静脉无充盈怒张,两肺呼吸音清,无罗音,心率90次/min,心律齐,主动脉瓣第2听诊区可闻及2/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝睥肋下未及,两下肢不肿。BP 120/70mmHg。肝肾功能正常。血脂:TC 5.28mmol/L。心肌酶:正常。超声心动图:未见明显异常。胸片:正常。ECG:窦性心律,左室肥厚,ST-T改变。门诊诊断:病毒性心肌炎。入院诊断:肥厚型心肌病可能。予地尔硫艹 卓口服及丹参、参脉静滴治疗,病情不稳定。后行冠状动脉造影检查确诊为心肌桥。予美托洛尔治疗后病情好转。

    例2:患者,男,40岁。2005年11月3日因胸痛、胸闷20h入院。平素体健。查体:神清,气平,颈静脉无充盈怒张,两肺呼吸音清,无罗音,心率84次/min,心律齐,无杂音,腹软,无压痛,肝睥肋下未及,两下肢不肿。BP 111/73mmHg。肝肾功能正常。血脂:TC 5.34mmol/L。11月3日心肌酶:正常。超声心动图:未见明显异常。胸片:正常。ECG:窦性心律,ST-T改变。11月4日心肌酶:CPK420u/L,CK-MB 30u/L。入院诊断:冠心病不稳定性心绞痛。予消心痛、辛伐他汀、倍他乐克、低分子肝素等治疗,病情好转。后行冠状动脉造影检查确诊为心肌桥。

    2 讨论

    据报道心肌桥尸解检出率为15%~85%,但行选择性冠状动脉造影的检出率为0.5%~16.0%[1]。以黄种人和黑种人出现率较高,以男性多见。可单个或多个出现,多发生在左前降支的中远段。由于冠状动脉在每个心动周期的收缩期中被挤压,而产生远端心肌缺血,临床表现为类似心绞痛的胸痛、心律失常,甚至心梗或猝死。冠状动脉造影时可显示壁冠状动脉在收缩期血管腔被挤压,舒张期又恢复正常,被称为挤奶现象。IVUS更能准确反映心肌桥的存在。冠状动脉内多普勒可呈现特征性的舒张期血流加速,收缩期前向血流减弱或逆流现象[2]。Ferreira等将心肌桥分成表浅型和纵深型。表浅型对冠状动脉压迫小,心肌缺血表现不明显。纵深型因与左前降支关系密切可扭曲该血管,不仅致收缩期血流灌注减少,而且影响舒张早、中期血流,明显降低冠状动脉的血流储备。壁冠状动脉易发生痉挛,也易继发动脉粥样硬化,并在此基础上发生斑块破裂、出血、血栓形成,从而导致急性冠状动脉综合征的发生。心肌桥的临床表现无特异性,易发生误诊误治,使病情延误甚至加重恶化。临床上在无明显冠心病易患因素情况下出现典型心绞痛或明显心肌缺血,而硝酸甘油疗效欠佳时,应考虑心肌桥可能。治疗主要取决于患者的临床症状,无症状者无须治疗,有症状者应避免剧烈运动,首选药物治疗。对少数经药物治疗后仍有明显症状者,可考虑选择支架置入术。对于冠状动脉造影显示有严重的收缩期狭窄(>75%),或形态上表现为深陷于心肌内,舒张期壁冠状动脉管腔不能恢复正常,或IVUS证实肌桥段血管腔较小,或介入治疗后发生支架内再狭窄的患者,需考虑手术治疗。心肌桥的预后一般较好,取决于心肌桥的长度、深度、厚度,以及是否合并有冠心病、瓣膜病、心肌病等其他器质性心脏病。本文2例均为男性青壮年,既往体健,初诊时均未考虑到心肌桥可能,值得反思。总之,心肌桥并不少见,在日常诊疗工作中应引起足够的注意和重视。

    【参考文献】

    1 董敏,钱菊英.冠状动脉心肌桥研究现状.中华心血管病杂志,2006,34:474-476.

    2 陈灏珠.实用内科学,第12版.北京:人民卫生出版社,2005,1476.

    作者单位:202150 上海,上海交通大学附属仁济医院崇明分院

   (编辑:余 强)

作者: 季俭 2007-4-26
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