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【摘要】 目的 评价胆肠内引流术的手术适应证及远期疗效，探讨胆肠吻合术的术式选择。方法 回顾性分析胆肠吻合术316例次(其中胆总管十二指肠吻合术152例次,胆总管空肠吻合术162例次，胆囊空肠吻合术2例), 胆总管十二指肠吻合术采用低位大口径吻合，胆总管空肠吻合术采用标准Roux-Y吻合，吻合口直径均在2.5～3.0cm之间。术后随访302例,随访时间为6个月～6年,随访率为95.56%。结果 改良的胆总管十二指肠吻合术较之胆总管空肠吻合术可明显降低术后胆管炎、消化性溃疡及淤积综合征的发生率，同时也能减少盲端综合征的发生。其中13例出现上述并发症，发生率为8.8％。均简单治疗痊愈。结论 改良的胆总管十二指肠吻合术当吻合口径>2.5 cm, 吻合口位于低位时,可避免逆行性感染和盲端综合征等并发症，宜优先应用于胆肠内引流术。
【关键词】 胆肠吻合术；术式；胆肠内引流
Evaluation of operative model of bili-enteral draining (analysis of 316 cases)
CHEN Hao，CUI Nai-qiang.Tianjin Tanggu Hospital of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300451,China
【Abstract】 Objective To evaluate the surgical indications and the therapeutic effects and investigate the selection of types of choledochoenterostomy. Methods The clinical data of 316 patients received anastomosis of choledochoenterostomy from 2000 to 2006 were analyzed retrospectively in Tianjin Nankai Hospital .A total of 302 out of 316 cases (among them choledochoduodenostomy was performed in 152 cases and cholangiojejunostomy in 162 cases) had been followed up for 6 months to 6 years. The rate of follow up was 95.56%. The low and large-sized anastomotic stoma was emphasized in choledochoduodenostomy,and cholangiojejunostomy was performed by the common model“Roux-Y”.The anastomotic stoma was from 2.5 to 3.0 cm in diameter. Results Compared with cholangiojejunostomy ,the improved cholangioduodenostomy can markedly reduce the postoperative cholangitis,digestive ulcer or blindloop syndrome to occur . There were 13 cases（8.8％） with these bortality and all of them were cured without complications. Conclusion The improved cholangioduodenostomy, with the low anastomotic stoma with a diameter of larger than 2.5 cm ,can availably avoid converse infection ,digestive ulcer and blindloop syndrome, is the better choice in bili-enteral draining.
【Key words】 choledochoenterostomy;operative model;bili-enteral draining.
胆肠内引流术是于修复胆道损伤、肝外胆管病变切除后及治疗胆管结石的胆道重建常用手术方式,应用于各种原因引起的胆汁排流障碍，而又不能用其他手术方法纠正时。而胆肠吻合则是影响胆肠内引流疗效及并发症发生率的关键，其基本术式包括:Oddi括约肌切开成形术,胆总管十二指肠吻合术,间置空肠胆管十二指肠吻合术,胆管空肠Roux-Y吻合术,胆肠袢式吻合术。胆道吻合口可选择在肝内胆管、肝门部、肝总管、胆囊及胆总管；胃肠道多选择十二指肠及空肠。而Oddi括约肌切开成形严格意义上讲仍属于经十二指肠胆肠吻合术。其中最常用的是胆总管十二指肠吻合术（cholangioduodenostomy,CD）及胆总管空肠Roux-en-y吻合术（cholangiojejunostomy,CJ）。这2种术式谁更合理，目前国内外学者仍持不同观点。手术后并发的胆道感染及淤积综合征与手术方式的关系是分歧的焦点。现根据临床资料对其进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 收入本研究的病例以胆总管结石为主，其次为胆胰恶性肿瘤，另外有部分壶腹周围占位及其他病例。天津市南开医院2000年3月～2006年3月共施行了胆肠吻合术316例，其中男：女＝211：105，年龄37～86岁，平均59岁。其手术类型包括：胆总管十二指肠吻合术（CD）152例、胆总管空肠Roux-en-y吻合术（CJ）162例、胆囊十二指肠吻合术0例、胆囊空肠吻合术2例。316例患者疾病及所采取的手术方式分布见表1。
1.2 方法 本组胆肠吻合术的吻合口直径均在2.5～3.0cm范围。
1.2.1 CD组采用方法 CD组采用十二指肠后壁胆管低位侧侧吻合或成形术。（1）胆总管十二指肠低位吻合术：对于胆总管直径在2.5cm以上的病例，在与十二指肠接壤之胆总管行横切口2.0～3.0cm，于十二指肠之相应位行等长平行切口，视具体长度直接吻合，或将切口下缘的胆总管前壁和十二指肠后壁适当行倒三角或弧形切除后吻合，吻合口缝合采用“4-0”可吸收缝线，均能达到大口径低位吻合的目的。（2）胆总管十二指肠成形扩大吻合术:对于胆总管直径在1.5～2.5cm的病例，在胆总管纵向切口下方的两缘, 连同十二指肠上缘接壤部分别贯穿缝合、牵引, 在两牵引线之间, 延长胆总管下方切口, 将十二指肠上后壁一并剪开, 边剪边将切口两侧的十二指肠后壁与胆总管前壁以“4-0”的可吸收线缝合, 继续向下操作达乳头上方1.5cm处, 最后将十二指肠后壁和胆总管前壁的切口用“4-0”的可吸收线间断侧侧吻合。表1 316例患者疾病及所采取的手术方式分布注：其他9例中包括胆囊癌1例，先天性胆总管囊性扩张7例，先天性环状胰腺1例
1.2.2 CJ组采用方法 CJ组均采用横断胆管及空肠，远端空肠与胆管行端端吻合或端侧吻合，胆支空肠袢长25cm左右，最长不超过40cm。近端空肠与远端空肠行端侧吻合。
2 结果
术后患者获随访302例，不包括随访时已因恶性肿瘤侵犯而死亡患者10例，实际随访率为95.56%(302/316)。随访时间6个月～6年。302例CD与 CJ术后随访结果即出现并发症的详细情况见表2。表2 CD CJ术后并发症发生情况统计学分析结果表明出现胆石复发的患者在CD与CJ术后差异无显著性（P＞0.05）,出现胆道感染或消化道溃疡的患者在CD与CJ术后差异存在显著性（P＜0.05），出现盲端或淤积综合征的患者在CD与CJ术后差异存在显著性（P＜0.01）。
随访对象按以下远期疗效标准评定。 (1)优: 无胆道结石症状; (2)良: 术后偶有右上腹微痛, 伴低热, 无黄疸; (3)差: 逆行性感染, 加上难以控制的反复发作的严重胆管炎或盲端综合征，出现典型Charcot三联征或Reynolds五联征, 导致肝功能衰竭、死亡。结果如表3。治疗效果满意率均在90％以上。 表3 术后疗效分析表
3 讨论
3.1 胆总管十二指肠吻合术（CD） 1888年Riedel成功施行第1例CD术以来，至今已有100多年历史，因简单易行，对患者打击小，而成为常用的术式，尤其适合于年老体衰的患者。令人担心的是十二指肠内容物不可避免地会逆流入胆道，成为发生胆道感染“反流性胆管炎”的重要原因，术后发生不同程度的胆管炎发生率为10％～15％［1］。但目前仍有不少学者否认CD手术与反流性胆管炎间存在必然联系。Madden等［2］在1970年做了大量动物实验，123只犬做胆总管十二指肠吻合，8只行胆囊结肠吻合，术后均未发生胆道感染，因此他认为“只要吻合口够大，反流不足为患”。在他的实验中即使胆囊与结肠吻合，粪便直接反流入胆囊，只要引流通畅均未发生胆管炎。本组临床结果支持其理论。我国钱礼［3］曾重复上述实验，在10只犬的胆囊肠吻合术后，发现胆囊、胆道均有炎症病理改变。他认为Madden单凭术后症状，未做病理检查，才下了否定有逆行感染的结论。但是病理变化只有频繁地引起临床表现时，才会真正地影响生活质量，成为影响疗效的因素，这应该是我们最关心的结果。本组148例CD术患者中4例术后并发胆道感染，该并发症发生率2.7％；7例出现盲端综合征、该并发症发生率4.7％。杨维良等［4］对不同时期胆管十二指肠吻合术病例326例进行随访及临床分析表明，改良术式使胆管十二指肠吻合术的术后满意程度显著提高。俞志强等［5］通过胆肠吻合术术式的比较，得出相同的结论。十二指肠后壁胆管低位侧侧吻合或成形术有以下优点：（1）由于同时切除胆总管前壁及十二指肠后壁的部分组织，使吻合口直径达3～4cm，且为低位吻合，充分保证了吻合口的通畅性，故有利于胆管残余结石、肝胆管内泥沙样结石及反流食糜排入肠道，同时有利于“盲端”的引流，从而减少了逆行感染和盲端综合征。本组胆管炎发生率2.7％，结石复发率为4.1％，即说明本术式治疗胆管结石的有效性。（2）较之胆管空肠吻合，本术式由于不改变胆道生理，避免了可能出现的肠袢综合征，粘连性肠梗阻及消化性溃疡等并发症。本组消化性溃疡发生率仅为1.4％足以说明之。（3）本术式创伤小，并发症少，可用于胆管结石合并急性梗阻性化脓性胆管炎、年老体弱及腹腔广泛粘连者。（4）本术式操作简便，无需特殊器械即可完成，宜于在各级医院施行。同时，由于操作范围小、时间短，引起术后肠粘连的机会明显减小。
3.2 胆总管空肠Roux-en-y吻合术(CJ) Ce’ sar Roux 1893年首次施行胆总管空肠Roux-en-y吻合，利用旷置的空肠袢，顺蠕动与其他脏器吻合，达到引流的目的，不单用于胆肠吻合，也可用于胃肠吻合及胰腺囊肿的内引流等。因为用以引流的胆支空肠袢游离度大，可无张力地与肝内、肝门及高位的肝总管等吻合，这是由于受解剖条件限制的十二指肠难以做到的。而肝内胆管结石伴有肝内及肝门部胆管狭窄，为充分引流，显然CD吻合达不到目的，因此采取CJ。CJ术式本身也有其难以克服的缺点，如由于胆汁不能注入十二指肠而术后易得十二指肠溃疡，空肠旷置过长时影响消化功能等。本研究结果体现了这一特点。主要的是CJ术后仍不能完全避免“逆行胆道感染”。由于Roux-en-y肠袢的蠕动减弱，肠内容物潴留，导致细菌过度繁殖。Chuang［6］报道胆管空肠Roux-en-y吻合后1周、1个月、2个月，肠袢内和肝组织中均有细菌定植，以术后1周的菌落最多。这些细菌可作为致病菌导致临床上术后胆管炎发作和肝功能异常［7］。国内外的文献中不乏CJ术后的胆道感染发生率高于CD的报告。本组154例CJ术患者中9例术后并发胆道感染，其发生率5.8％高于CD的2.7％；49例出现淤积综合征，其发生率31.8％明显高于CD的4.7％。而其消化性溃疡发生率11.7％亦远高于CD的1.4％。
3.3 胆肠吻合后胆道感染的原因 日本的原均、山崎等［8,9］比较了各种胆肠吻合后胆管炎的发生率，结果以间置空肠最高（30％），CJ（23.1％），而CD最低（8.3％）。为了解决胆肠吻合术后的胆道感染所作的改进的尝试，例如加长Roux－en－y吻合中胆支空肠袢的长度，甚至达70cm，附加各种防反流的“瓣”及人工乳头等，对“反流性胆管炎”的发生率降低无明显的临床意义，而胆支空肠袢的延长同时其抗酸性随之降低，从而增大了术后消化道溃疡的风险。Hashimoto对13例胆肠Roux-en-y吻合术后的患者进行核素扫描后发现，核素排空时间较对照组明显延长［10］，可见单纯靠延长胆支空肠袢的长度来防止逆行性胆道感染是值得怀疑的，或者可能是适得其反。胆管炎是否由肠胆反流引起仍存在疑问。胆肠吻合术后的胆道是否发生感染与手术方式的选择是否恰当密切相关，其关键是原有的胆道病理改变是否已适当处理。CJ术后胆管炎的原因可能来自多方面，与原有胆管狭窄尚未矫正、吻合口狭窄、Roux-en-y肠袢的蠕动减弱、细菌定植和过度生长、肠内容物反流等均可能有关。张圣道［11］1986年曾引用国内7篇报道850例CD，术后发生逆行感染的仅3例，发生所谓“盲端综合征”者仅1例。笔者经常遇到做CD术后随诊的病例在做钡餐检查时发现钡剂能逆流入胆道，但患者并无任何胆道感染的临床症状，说明CD术后十二指肠内容物逆流入胆道是经常发生的，也会引起胆管的一些炎症病理改变，但只要吻合口引流通畅，不会引起临床症状。
3.4 胆肠吻合术后淤积综合征的原因 胆管空肠Roux-en-y吻合术需横断空肠，横断空肠后肠道的蠕动功能受到影响［12］。Ehrlein［13］等早年就指出在胃空肠Roux-Y术后，胃支空肠袢蠕动减弱，可发生胃内容物潴留、吻合口溃疡等，亦称Roux淤积综合征。赵永伟［14］等在犬胆肠吻合动物实验中证明，做CJ吻合的胆支空肠袢越长，滞留越严重，做细菌培养及计数时，发现胆支肠袢越长，细菌种类（尤其是厌氧菌）及数量明显增多。在无胆支肠袢（胆总管空肠侧侧吻合）及胆支肠袢长30cm、60cm的3组中，这种差异十分显著。而且胆支空肠袢越长，肝内小胆管的炎症病理变化越严重，因此提出应做无肠袢的胆肠直接吻合，才能避免术后胆道逆行感染。进一步的研究证明，空肠的蠕动是被称为起搏电势的小肠平滑肌去极化来控制并向前推进的。空肠的中断，阻止了此电势的传递使向前蠕动稀少无力，甚至发生逆蠕动，影响引流的效果，且容易发生胆支肠袢内容物的淤积，增加逆行感染发生的机会。这种蠕动减弱与内源性神经调节障碍有关［13，15，16］。
众所周知，胆石复发与术后胆管炎发生率密切相关。最近研究证明,胆管癌的发生与采用不同手术方式后胆管炎发生率和严重程度有关［17］。
4 结论
综上所述，虽然本组CJ病例较之CD病例复杂、质量相对较差，但笔者的临床证据仍证实了合理CJ治疗的有效性。目前考虑术前术后胆道感染的直接原因是胆道梗阻或狭窄，因而保证引流通畅是相当重要的。笔者主张，在胆总管下端的病变，不论是由于恶性肿瘤或炎症性狭窄及反复发作的泥沙样结石引起，包括难以取出的肝内胆管结石而同时并无肝内外胆道狭窄时，只要胆总管扩张直径＞1.5cm，应首选CD术，吻合时可做一层缝合，针距不宜太密，可防止术后狭窄。做十二指肠后胆总管十二指肠扩大吻合可减少或避免发生“盲端”而影响引流效果。
当胆肠吻合需要在肝外胆道较高部位进行时，例如胆道损伤的修复、肝外胆管肿瘤、先天性胆管囊状扩张切除后及国内多见的肝内胆管结石合并有肝门部胆管狭窄经修复成型后等情况时，不适于做CD，仍需采用CJ术。做CJ吻合术时，胆支宜短，按Roux原法25cm左右是合适的。靠延长胆支空肠袢来防止胆道逆行感染是徒劳的，过长的胆支空肠袢能纡曲、折叠，造成严重的内容物淤积乃至细菌繁殖。
总之，评价胆肠吻合术式的优劣应考虑以下几个方面：术式是否合乎生理；是否存在盲端；逆行感染几率；吻合口狭窄的可能性；近期并发症的发生率；手术难易程度和术后复查处理的难易。严格筛选适应证，才是最终合理选择手术术式的根本，才能达到更为理想的治疗效果。在以上原则基础上，个体化制定手术方式仍是指导临床操作的关键。
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作者单位：1 300451 天津，天津市塘沽中医院外科 2 300100 天津，天津市南开医院 天津市急腹症研究所