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首页医源资料库在线期刊中华医学实践杂志2007年第6卷第4期

老年急性心肌梗死误诊分析

来源:《中华医学实践杂志》
摘要:急性心肌梗死是危害老年健康的常见危重症之一,由于其临床表现及心电图不典型,易误诊为其他疾病,延误了治疗时机,降低了治愈率。为提高该病的诊愈率,减少误诊,降低死亡率,现将我院1998年1月~2006年9月及笔者在上级医院进修期间诊治的12例老年急性心肌梗死误诊原因做如下分析。2临床表现腹痛、恶心、呕吐3......

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     急性心肌梗死是危害老年健康的常见危重症之一,由于其临床表现及心电图不典型,易误诊为其他疾病,延误了治疗时机,降低了治愈率。为提高该病的诊愈率,减少误诊,降低死亡率,现将我院1998年1月~2006年9月及笔者在上级医院进修期间诊治的12例老年急性心肌梗死误诊原因做如下分析。

    1  临床资料   

     1.1  一般资料  12例中,男8例,女4例;年龄65~78岁。伴随基础疾病:糖尿病4例,高血压高血脂12例,冠心病10例(各疾病间有重叠)。

    1.2  临床表现  腹痛、恶心、呕吐3例,牙痛2例,咽喉痛2例,肩背痛2例,急性左心衰1例,头晕、乏力1例,体检时发现1例。

    1.3  心电图表现  典型ST-T改变的8例,不典型的4例,未见典型ST-T改变及病理性Q波,仅表现为低电压、胸导联R波递增不良、ST-T下降及束支传导阻滞。

    1.4  血清心肌生化标记物  均有不同程度升高,且有动态演变。

    1.5  确诊方法  根据临床表现、心电图和血清心肌生化标记物,有的行冠状动脉造影确诊。

    1.6  误诊情况  急性胃肠炎3例,牙痛2例,咽喉炎2例,胆囊炎2例,脑卒中1例,单纯急性左心衰1例。

    2  误诊分析

    2.1  无痛性心肌梗死  据报道,老年人心肌梗死胸痛较少出现,无痛者可达18.6%~60%[1],一般认为原因如下:(1)长期慢性冠状动脉供血不足,心肌纤维化与变性使感觉神经末梢受损,痛觉敏感性下降;(2)年龄越大,神经系统越老化,痛觉越迟钝,无痛性心肌梗死的发生率越高[2],尤以糖尿病者多见;(3)疼痛被梗死后并发症的心力衰竭、严重心律失常及多器官功能衰竭等所掩盖。

    2.2  疼痛位置不典型  典型疼痛位置在胸骨中上段,而老年人可能仅仅局限于上腹部、牙、咽喉、颈、肩、背等,易误诊为急腹症、牙痛、咽喉痛、颈椎病等。

    2.3  临床表现多样化  上腹痛伴恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状,常常被误诊为急性胃肠炎,此占老年心肌梗死的30%,多见于下壁心肌梗死,原因为:(1)心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部来的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元,经同一传导途径上传,因而心脏痛觉冲动传入丘脑和大脑皮质后,使病人产生上腹痛的错觉;(2)迷走神经传入纤维几乎都位于心脏后下壁,当心肌梗死缺血缺氧时刺激迷走神经,反射性作用于胃肠道而引起症状。

    头晕、乏力、意识障碍易被误诊为脑卒中,原因为:老年人在患冠状动脉硬化狭窄的同时,多有较严重的脑动脉硬化、狭窄和供血不足,急性心肌梗死时,心排血量减少,导致脑动脉供血不足加重,甚或发生脑梗死,称为心脑卒中,二者同时发生时,可使痛觉缺如,掩盖心肌梗死而漏诊。

    以心力衰竭为首发症状者,易漏诊急性心肌梗死。国内外报道,以心力衰竭为首发症状的老年心肌梗死占20%~74%,这是因为:老年冠心病病程长,心肌广泛缺血、纤维化,以及心肌老化等原因导致心脏功能减退、心肌顺应性降低,心脏储备功能明显下降,在此基础上发生急性心肌梗死,心脏排血量进一步下降,继而发生心力衰竭,严重者则发生心源性休克。

    2.4  心电图改变不典型  (1)小灶性梗死。此类心肌梗死面积小,有时仅表现T波倒置,ST段压低,没有典型的Q波及ST抬高,易误诊为心绞痛。(2)老年人原有冠心病的缺血性ST-T改变,发生急性心肌梗死时,ST段较前抬高,T波也上移,使ST-T变为正常造成“伪改善”,造成误诊。(3)老年人病变范围广,多为双支或多支病变,而多支血管阻塞使梗死向量抵消,心电图表现不典型。(4)束支传导阻滞、多次梗死、无Q波梗死等均可使心电图表现不典型。

    2.5  对老年急性心肌梗死认识不足  临床医生对老年急性心肌梗死因基础病多、临床表现多样化、心电图不典型认识不足,过度依赖胸痛、典型心电图特征性表现。

    3  减少误诊的措施

    (1)详细询问病史,了解基础疾病;(2)对于老年人常规做心电图检查,且需仔细动态观察;(3)及时血清心肌生化标记物检查,有条件者进行冠状动脉造影;(4)充分认识老年急性心肌梗死的特点。

【参考文献】
  1 董立钧,武广华.心血管疾病治疗指南.北京:人民卫生出版社,1997,334-336.

2 上海市AMI科研工作组.上海市173例80岁以上AMI分析.中华老年医学杂志,1991,10(4):237.


作者单位:056105 河北邯郸,邯郸矿业集团总医院

作者: 宁中茹 2008-6-30
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