点击显示 收起
放射治疗是乳腺癌主要或综合治疗手段之一，乳腺癌术后放疗可明显提高5年生存率。但在放疗中常伴有不同程度的胸部损伤，需及时识别它，决不可误诊为转移癌、结核、感染性炎症等，造成错误治疗。为提高X线诊断水平，笔者收集10例乳腺癌术后放疗后伴有胸部改变的病例，着重探讨放射性肺炎的X线表现、演变规律及鉴别诊断。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例中左侧3例，右侧5例，双侧2例。年龄35～57岁，平均40.6岁，均经手术病理证实和术后放疗。10例分别行化疗、放疗联合治疗，10例均采用钴60照射，照射野为腋锁野、内乳野和胸壁野。本组X线胸片分别摄片于放疗后1个月、3个月、1年及2年。
1.2 X线表现
1.2.1 放射性肺炎的X线表现可分为3型 （1）片状浸润型：表现放射野内，多见于第1～2前肋间，见片状、片絮状阴影，边缘清楚，病变尖端指向肺门，此型多见于放疗中或放疗后3个月内，其中3例伴有少量胸腔积液。（2）条片状：表现在放射野内肺部呈斑片状伴部分条索影，尖端指向肺门。此型多好发于放疗后4～6个月，少数病人在9个月或1年内出现。（3）纤维条索型：此型由条片型演变而来，表现放射野肺部呈网状粗大条索状阴影，相互聚集，边缘清晰，经数年后复查，绝大多数无明显改变。此型多在放疗后1年左右出现。
1.2.2 其他胸部X线表现 （1）放射性纵隔炎，纵隔是对放射线敏感的器官，加之内乳野是乳腺癌放疗的特定部位，表现为两上纵隔或一侧纵隔轻度增宽，边缘模糊或粗糙。（2）放射性骨炎：表现为放射野处肋骨骨质破坏，局部密度增高，边缘不规则，常累及多根肋骨及合并病理性骨折，本组有2例累及4根肋骨伴病理性骨折。（3）膈肌粘连或抬高，伴随肺损伤，膈肌发生粘连牵拉及移位改变。
2 讨论
2.1 促发因素 放射性肺炎的发生和严重程度除与照射野、总剂量、剂量率和受照射的肺容积密切相关外［1］，还与促发因素有关：（1）文献报道［2］同时应用化疗药尤其是抗生素类的抗癌药，可引起药物性肺纤维化，使放射性肺炎发生率明显增高。本组10例采用化疗，故建议在化疗时放射线剂量至少应减少10%～15%［3］。（2）Kaplan等［4］发现做2疗程放疗的患者行第二次放疗时，其放射性肺炎的发生率为首次照射的3倍，而且起病早，病情更严重。本组有3例行2疗程放疗，病情较重且并发症较多。（3）皮质激素的撤除：当停用包括强的松化疗后，短期即发生放射性肺炎，其发生的原因可能因激素撤除激发的结果。（4）其他因素：如肺部原有慢性支气管炎或其他疾病存在时放射性肺炎发生率增高。Bennett等［3］报道当有肺实变或不张时，因肺对放射线的吸收量增加，更易导致肺损伤，一般认为年龄越大，动脉硬化和外科手术也是促发因素。
2.2 病理改变 放射性肺炎的病理改变表现为：（1）早期（急性炎症渗出期）：根据动物模型的超微结构研究［3］，提示早期放射性损伤发生在Ⅰ型、Ⅱ型肺细胞和内皮细胞；（2）中间期：肺泡内渗出物进行性机化，此期肺结构可完全恢复，但如淋巴管阻塞或淋巴直接受照射，可阻碍渗出物的吸收，逐渐演变第3期；（3）慢性纤维化期：肺泡壁广泛性纤维化，血管壁增厚及内腔狭窄，血管减少，同时存在不同阶段的病理改变，是放射性肺炎的一个重要病理学特征［4］。
2.3 影像学X线诊断 结合病史，识别放射性肺炎的X线表现，其范围与照射野基本一致，不受肺野、肺段的限制，有直边征等，一般诊断不难。但遇不典型的X线改变时，须与转移癌、结核和感染型炎症鉴别。
2.4 鉴别诊断 （1）肺转移癌：病变阴影常超出或远离放射野的范围，特别是肺底部病变形态可呈浸润型、结节型、肿块型或弥漫型。症状常见于放疗后4个月以上，病变持续进展，别处往往也可出现转移灶；（2）浸润性结核：与照射野、放疗时间无关，病变密度不均，无直边征，抗痨治疗病灶可及吸收好转；（3）感染性炎症：肺炎无直边征，范围受肺叶、肺段限制，多伴有体温升高和中性白细胞增高，故给予广谱抗生素治疗病变可吸收。而放射性肺炎只有使用皮质类固醇治疗4～6天内才逐渐吸收。根据以上仍难以确诊时，可通过纤支镜，肺穿刺病理活检确诊。
【参考文献】
1 陈艳平，陈世谋.乳腺癌根治术后放射治疗病评价.湖南医学，1988，5：301.
2 王仁本.急性放射性肺炎.中华放射医学与防护杂志，1990，10（3）：428.
3 Sheila D,Davis F,Yanklevitz,et al.Radiation effects on the lung:clinical features pathology and imaging findings.AIR,1992,195:1157-1164.
4 胡华成.放射性肺炎.国外医学·呼吸系统分册，1983，3：129.
作者单位：1 834009 新疆克拉玛依，克拉玛依市白碱滩医院放射科 2 新疆乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院放射科