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有机磷农药为常用的农业杀虫剂，在边远农村口服中毒较为常见，重度中毒病情凶险，常规内科治疗效果差。笔者采用血液灌流联合血液透析（HP+HD）抢救重度有机磷中毒患者，疗效满意。现结合文献，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从2003年9月～2006年8月共收治12例急性有机磷中毒患者，男3例，女9例，年龄最大45岁，最小18岁。分别为敌敌畏5例、甲胺磷2例、氧化乐果3例、辛硫磷2例，均为经口中毒致昏迷，伴有不同程度的呼吸困难、肺水肿、低血压等。血胆碱酯酶活性<30%。从服药至HP+HD，时间为3～72h。
1.2 诊断及治疗标准 （1）符合《急性中毒的诊断与救治》［1］ 中有机磷中毒的分级标准中的重度有机磷中毒。有口服有机磷农药史，瞳孔缩小、大汗、流涎、呼吸困难、昏迷或有脑水肿，血胆碱酯酶活性<30%。（2）胆碱酯酶恢复正常的指标:胆碱酯酶活力达健康人的低限，即4000u/L。
1.3 治疗方法 （1）所有患者均常规清水洗胃，吸氧，应用阿托品、解磷定，必要时应用血管活性药物、呼吸兴奋剂，呼吸衰竭者行呼吸机辅助呼吸。（2）采用爱尔血液净化器材厂生产的YTS-200炭肾，瑞典金宝公司AK95透析机，德国费森尤斯F 6 透析器。充分冲洗管道排气，预冲肝素循环后，灌流器与透析器联用。（3）选择桡动脉直接穿刺或股静脉留置双腔导管，建立临时血管通路，血流量保持在150～200ml/min，每次治疗时间2～2.5h，除去灌流器，继续HD治疗，总净化时间3～4h。（4）肝素的应用，全身肝素化，首剂量1～1.5mg/kg，每半小时追加量10～15mg，结束前1h停用。
2 结果
12例患者死亡1例，死亡率为8.3%，治愈11例，治愈率91.7%，从1998～2001年随机抽取12例重度有机磷中毒患者（未行HP+HD）作为对照，其中死亡3例，死亡率25%。两组疗效死亡率对照比较差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论
有机磷以其磷酸根与乙酰胆碱酯酶的活性部位牢固结合，使大量乙酰胆碱在体内堆积，从而使中枢神经系统及胆碱能神经过度兴奋，引起烟碱样、毒蕈样症状及神经系统症状。阿托品的治疗，只能对抗其毒蕈碱样症状，而不能清除体内的有机磷，也不能使已经失去活性的胆碱酯酶复活；胆碱酯酶复能剂可以使一些胆碱酯酶复活，但对已经老化的中毒酶以及与乐果结合的中毒酶无效，对与敌敌畏结合的中毒酶疗效差；HP是一种以吸附方法清除有害物质的血液净化治疗技术，但HP不能超滤多余水分，对有肺、脑水肿的患者是不适应的，另HP不能纠正酸碱中毒和电解质紊乱［2，3］，且单纯的HP，体外循环血液的温度会降低，易导致血液凝固，故肝素用量较大，过之又易引起脏器出血的危险。HP+HD结合能很好地弥补这些缺点，且HD能不同程度地清除一些毒物，起到防治并发症的作用，尤其对胆碱酯酶复能剂无效或疗效差的患者，能起到标本兼治的作用。本组资料显示HP+HD治疗重度有机磷中毒疗效显著。在治疗过程中笔者有如下体会：（1）由于HP只能清除毒物本身，不能恢复胆碱酯酶活性，也不能纠正毒物引起的病理生理反应，所以在HP+HD治疗的同时必须配合阿托品及胆碱酯酶复能剂疗效才能更显著。（2）HP+HD治疗应早期进行，因灌流器对药物的吸附率与时间呈负相关，中毒时间越长，吸附率越低。（3）血液灌流器可同时吸附阿托品［4］ ，要适当加大阿托品的用量，尽快达到阿托品化，减少并发症的发生。（4）由于中毒本身或阿托品的应用，患者在血液净化开始前和过程中都可能发生躁动，因此血液通路尽量选择颈内静脉留置双腔导管，以防透析针脱落发生失血或中断血液净化。
【参考文献】
1 陈世铭，高连永.急性中毒的诊断与救治.北京:人民军医出版社，1996，75-76.
2 Agostini M, Bianchin A. Acute renal failure from organophospate poisoning: a case of success with haemofiltration. Hum Exp Toxicol, 2003,22(3):165-167.
3 Betrosian A, Balla M, Kafiri G, et al. Multiple systems organ failure from organophosphate poisoning. J Toxicol Clin Toxicol, 1995,33(3):257-260.
4 沈添源.血液灌流治疗重度有机磷农药中毒.急诊医学，1997，2:62.
作者单位：137001 吉林白城，解放军63850部队521医院