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【摘要】 目的 探讨复杂类型肛管直肠周围脓肿发生的原因、类型、诊断及治疗对策。方法 对1998～2006年收治的68例复杂型肛管直肠脓肿，依据病情复杂程度，分别施行定位分型，采用单纯多孔引流、分层挂线、贯穿挂线切割引流、个体化手术加分期综合治疗。结果 68例全部治愈，一次性根治58例（占85.3％），平均住院时间18天，10例分期手术平均住院时间49天。4例近期并发症治愈。结论 此类肛周脓肿因其诸多复杂性，只要熟悉掌握其局部解剖生理，分型准确，清创彻底，引流通畅，挂线到位，减少医源性创伤、误治，绝大多数病例是可以一次根治的，转归为复杂瘘的少数病例经再次或分期手术均能痊愈。
【关键词】 肛管直肠周围脓肿；诊断；治疗
复杂型肛管直肠周围脓肿约占肛周脓肿病例6％ ～11％，由于一次性根治率较低，属于难治性疾病，我院1998年3月以来共收治68例，治疗效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组68例，男56例，女12例，年龄16～79岁，平均37.5岁，其中坐骨直肠窝脓肿29例（双侧20例），高位肌间脓肿9例，直肠后脓肿11例，骨盆直肠窝脓肿3例，复合型脓肿37例。全组表现有局部持续性疼痛，畏寒、发热的49例，全身中毒症状17例，排尿困难16例，里急后重的13例，脓血便4例。直肠指诊扪及压痛及波动性肿块55例，肛肠镜检查：突起性肿块18例，破溃窦口11例，镜下穿刺抽出脓液者44例，超声定位的7例。全组均有白细胞升高，合并腹泻的10例，肛门、直肠、会阴损伤7例，混合痔18例，肛管直肠脱垂8例，营养不良9例，糖尿病13例，脓毒血症4例，结核2例，并发臀、会阴、下腹广泛感染2例。
1.2 治疗方法 手术原则：麻醉充分、切口合理、清创彻底、引流通畅、挂线分层、合理分期。依据术前、术中诊断定位、分型。（1）坐骨直肠窝脓肿，在压痛或波动明显处穿刺得脓后，做一弧形切口，距肛缘大于5cm，分离脓腔间隔，冲洗脓液及坏死组织，纵向贯穿双股橡皮筋挂线，适当紧扎，勒割引流。（2）高位肌间脓肿，借助窥器充分显露肛管和直肠下端，在脓肿中心部位纵向切开，切口应足够大；已破溃的脓肿，以黏膜坏死处为中心扩大创口，清除脓腔内脓液、坏死组织，探明脓腔与外口处距离、方向，放射状切开，选择对口引流部分挂线。（3）骨盆直肠窝脓肿，因其位于肛提肌上方，盆腔腹膜以下，间隙位置深容积大，易蔓延，切口应足够大，由脓腔向距肛周切开距离最近处切开，穿过肛提肌，分离肌纤维，脓腔间隔，冲洗后放置粗引流管，分清间隙层次，分别挂线。（4）多处复杂型脓肿，先处理深部较大脓肿，根据相互交通情况及类型，分别个体化处理，和（或）再次分期手术治疗，后期转归形成复杂瘘的，行旷置切开挂线方法治疗。急性、危重期蔓延侵袭范围广，如盆、腹腔脓肿并波及其邻近脏器，则剖腹行脓肿切开引流术。
2 结果
本组68例全部治愈，一次性根治58例，占85.3％。平均住院18天。术后并发症：近期出血3例，随访3～8年,4例轻度肛门狭窄，扩肛治疗后全部恢复正常。10例分期手术平均住院时间49天。
3 讨论
3.1 复杂型肛管直肠周围脓肿发生的原因 该类型的脓肿发生部位高、深的因素多是由于特异的肛腺感染造成［1］。低位间隙脓肿时，肛管直肠周围肌肉受到炎症刺激，而产生反应性痉挛，导致病灶沿肌间隙或筋膜间隙向上方、深部扩散，机械、重力致多处外伤紧急处置时，忽视肛门、会阴部伤情，脓肿早期一味依赖保守抗炎治疗，还有少数女性患者羞于诊治，均可致使原发单纯脓肿迁延、复发、向纵深发展。应该提及的是，医源性创伤，诊断不明，手术方法盲目、错误，形成复杂型脓肿，后果严重，教训深刻。
3.2 局部生理解剖特殊性导致脓肿形成复杂和处理困难 复杂型肛管直肠周围脓肿发生处理与盆腔内、腹膜外蜂窝组织间隙直接相关联，通常肛周脓肿无论高位蔓延到低位，或是低位扩散到高位，其途经直肠环平面时有三个通道，肌间隙、括约肌间隙和括约肌外间隙。多有双层间隙同时感染，在处理时，必须分清层次，既避免不必要的全部切挂断直肠环，造成损伤过大，又要防止挂入外括约肌以内间隙，或忽视双层间隙感染的扩创引流，导致引流不彻底而残留死腔或窦道。骶骨直肠间隙、盆直肠间隙、直肠黏膜下间隙、肛管后间隙、坐骨肛管间隙等，在炎症、损伤、移位、变异等病理情况下，与正常生理状况大不相同，均可在筋膜间隙相互交通，致使感染炎症相互蔓延，形成范围广泛的复杂型脓肿［2］。本组病例中有直肠旁间隙脓肿沿供应血管、神经蔓延至臀大肌深部及股后部7例。由骨盆直肠间隙脓肿蔓延至膀胱前后间隙、两侧下腹部及髋外侧形成蜂窝织炎2例。因此，处理复杂性肛管直肠脓肿从一开始就应视野开阔。
3.3 再次手术与分次手术处理 前者为首次处理不适当、不及时、不彻底，脓肿继续发展、蔓延、加剧，需及时再处理。后者为首次手术时因其复杂性，禁忌证和条件所限。而主动预定的分期手术，实施比较从容。本组中1例患者首次因臀部外伤给予对症处理，2天后肛周红肿痛，行肛周放射状切开，3天后脓肿迅速蔓延至会阴、阴囊、膀胱前后间隙、下腹壁、臀部，均出现广泛性脓肿，迫使急诊行多处开窗引流，第2天发现直肠壶腹损伤，又迫使行乙状结肠造瘘，截断污染源，全身治疗，纠正脓毒血症得以挽救生命。本组经验说明，预期手术因准备较为充分，术前经过全面深入检查，如窦道造影、脓腔注入染色剂、细菌培养等，探明复杂型脓肿部位、数量、窦道走向，与原切口、引流口的关系，充分、彻底清除脓液、坏死组织，冲洗后放置多孔较粗软硅胶引流管，对口或双口引流效果显著。这样目的明确的手术使复杂变为单纯，也提高了再次手术的成功率。
3.4 首次处理仍应坚持“一次性根治理念” 诊断明确，处理方法得当，大部分复杂型肛管直肠周围脓肿是可以一次性根治的，能免除再次手术的痛苦和缩短疗程［3］。确因脓肿和全身诸多复杂性所限，即使首次不能根治，少部分可以留待二期处理也符合外科治疗原则，但应避免转归为复杂性瘘。复杂瘘治疗时应权衡括约肌切断的程度，治愈率和术后功能损伤程度，而不应一味强调其彻底性［4］。肛周脓肿必然转归为肛瘘也不应成为先入为主的惯性思维，更不能成为让脓肿任其发展成为肛瘘的客观理由。
【参考文献】
1 石美鑫.实用外科学.北京：人民卫生出版社，2003，901.
2 潘良富，谷云飞，朱秉宜.一次性根治肛周高位脓肿218例.中国肛肠病杂志，2000，5（20）：10-11.
3 王荣华，欧琨.一期根治术治疗肛周脓肿320例临床分析.中国肛肠病杂志，2005，5（23）：22-23.
4 Whiteford MH，Killkenny J，Hyman N，et al.Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano(Revised).Dis Colon Rectum，2005，48（7）：1337-1342.
作者单位：730050 甘肃兰州，武警甘肃总队医院外二科