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我院自1992～2002年共手术治疗结肠癌并发肠梗阻42例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男24例，女18例，年龄48～75岁，平均56.2岁。全组均为单纯性肠梗阻，无坏死、穿孔及弥漫性腹膜炎征象。
1.2 病变部位与手术方法 右半结肠癌14例，左半结肠癌28例。14例右半结肠癌中，13例行右半结肠切除，末端回肠与横结肠一期吻合术。另1例实属晚期，无法切除，故行末端回肠与横结肠侧侧吻合（捷径手术），以解决梗阻问题。28例左半结肠癌中12例行一期切除吻合术，8例行Hartman’s手术，6例行永久性造瘘，另2例先做近侧梗阻肠段减压，准备二期切除肿瘤。
2 结果
本组一期手术切除吻合28例，无1例发生吻合口漏，2例分期手术病人，2个月后再次手术时，已发现肿瘤周围广泛浸润，仅能做姑息性切除术。本组术后切口感染2例，死亡1例（系慢性衰竭死亡）。
3 讨论
3.1 关于术式的选择 对梗阻性右半结肠肿瘤，可行右半结肠切除，末端回肠与横结肠端端或端侧吻合术，手术可一期完成，已属定型，标准化术式。但对左半结肠肿瘤的术式颇有争论，是一期切除吻合，还是分期手术。由于梗阻近端肠腔扩张，肠壁水肿，血循环受到干扰，一期吻合存在吻合口漏、粪性腹膜炎的危险，故有的学者主张分期手术［1］。但近来许多学者认为，分期手术，除了病人承受多次手术的痛苦，更重要的后果是二期切除者其5年生存率显著低于一期切除者。Unpley指出，1期手术与分期手术生存率分别为48%与18%［2］。笔者认为手术方法的选择应根据梗阻近端肠管的病理变化和全身情况来决定。尤以肠壁色泽和血供情况更为重要。对梗阻近端肠管血供良好、肠腔扩张及水肿不十分严重、全身情况较好的病人，应争取一期切除吻合。分期手术（先做横结肠造瘘，然后再行肿瘤切除吻合）是一种危险性相对较少的手术，但在实践中，由于第1次手术的刺激，及第2次手术的推延，本来可以切除的肿瘤，第2次手术时变成很难切除，甚至不能切除，本组2例分期手术，2个月后发现癌肿周围已有广泛浸润，仅能做姑息性切除。说明分期手术不符合癌肿早期治疗原则。
对下列情况：（1）梗阻近端肠管高度扩张者；（2）近端肠腔充满大量粪便者；（3）肿瘤切除后一期吻合，对吻合口愈合有疑虑者；（4）肿瘤已近晚期，但尚能切除者，可考虑行Hartman’s手术［3］，此手术不受扩张肠壁发炎、水肿和血循环差的影响。本组行Hartman’s手术8例，无癌残留和并发症，伤口愈合好，证明此手术优于分期手术。
3.2 关于吻合口漏的预防 左半结肠癌一期手术令人担心的问题是吻合口漏。实践中认识到，要预防吻合口漏必须采取以下具体措施：（1）术中肠道灌洗：由于左半结肠癌造成的梗阻，术前很难有理想的肠道准备。为保证吻合口一期愈合，术中结肠灌洗是否彻底至关重要，笔者采用Dudley报告的术中肠道减压灌洗术［4］，此术先游离肿瘤和结肠，然后切除肿瘤，近端结肠置入螺纹管，于结肠壁外捆扎固定。再于阑尾残端插入Foley尿管，顺肠蠕动方向灌注生理盐水，灌洗液由螺纹管排出到手术台旁的桶内，如此反复灌洗，直到灌洗液清亮为止，最后灌洗液中注入庆大霉素16万u及 0.5%甲硝唑100ml。术中注意用无菌敷料严密保护周围伤口和腹腔，肠吻合前要更换使用的器械、布类及手套。本组10例用此法效果满意。
3.3 注意吻合口的血液循环 结肠的血供特点为末梢血管，边缘动脉分支行于脂肪垂的基底，过度牵拉脂肪垂将伤及此分支，有引起肠壁血运障碍的危险。因吻合口漏多发生在对系膜缘，肠管的切断面应与肠管的长轴成60°角，吻合时务必注意肠壁断端要有血管搏动，要有鲜血流出，方可吻合。另外吻合口上下端肠袢要适当松解和游离，使吻合口无张力，以免影响吻合口血循环，出现吻合口漏。
3.4 肠管断端的处理 肠梗阻上、下段肠管口径悬殊有时很大，这种情况须将远端对系膜肠壁斜行切除扩大口径，使吻合口两侧肠腔口径相似，然后再吻合。其次要注意吻合口一般要在3cm大小，因吻合口狭小，不畅，加之结肠的强烈收缩，使吻合口承受内腔高压，是吻合口漏的主要原因之一。
3.5 术后有效的胃肠减压和扩肛 术后扩肛有利于肠腔内液体排出，减少腹胀，促进肠蠕动的恢复，防止因肠胀气而导致吻合口漏。
3.6 引流 常规置于吻合口附近的引流管72h后停止负压，另外吻合口的破裂危险期可达2周，故引流管宜在14天后拔除，2周后局部已形成漏道，即使漏也不致引起严重的腹膜炎。
3.7 术后注意事项 术后加强抗菌处理，加强支持疗法，鼓励病人早期活动，对促进肠功能的恢复，预防吻合口漏也有一定意义。
【参考文献】
1 唐思聪.结肠癌并发急性梗阻的处理探讨.实用外科杂志，1995，5（7）：363.
2 Umpleby HE.Suruial in acute obstructing.Colorectal.Carcinoma Dis Colon Deetum，1994，27：299.
3 郑吉祥.乙状结肠癌并发急性完全性肠梗阻的术式探讨.实用外科杂志，1998，8（12）：665.
4 HAF Dudley.Intraoperative irrigation of colon to primariy anastomosis.Brjsurg,1990,1（6）:80.
作者单位：210006 江苏南京，南京市秦淮医院外科