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【摘要】 目的 观察剖宫产术后硬膜外腔吗啡镇痛引起皮肤瘙痒的潜伏期、持续期、部位、程度、皮肤损害、全身反应和伴随症状。方法 ASAⅠ级行剖宫产孕妇335例。术毕向硬膜外腔一次性注射吗啡2～2.5mg，观察记录瘙痒的潜伏期、持续期、程度、部位及其先后顺序。瘙痒程度以轻、中、重和总体评分表示。统计学方法采用卡方检验。结果 310例出现瘙痒，为全身性瘙痒呈此起彼伏，局部无皮疹等原发性皮损，瘙痒以面部为主。瘙痒潜伏期主要分布于1～4h，如潜伏期大于3h，则持续期呈缩短趋势。瘙痒总体评分主要分布于2～4分，从1～3分瘙痒潜伏期呈缩短趋势，持续期呈延长趋势。结论 吗啡术后镇痛引起皮肤瘙痒呈明显的个体差异，但其发生有一定的临床规律。
【关键词】 吗啡；剖宫产；术后镇痛；皮肤瘙痒
硬膜外镇痛已广泛应用于剖宫产术后，其中吗啡为常用镇痛药物之一，但可产生呼吸抑制等副作用［1］。皮肤瘙痒也是其副作用之一。在临床上，吗啡瘙痒必须与其他性质瘙痒如药物过敏、输液反应、某些系统性疾病等相鉴别，因此，探讨吗啡引起瘙痒的临床特点具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 ASAⅠ级随机自愿孕妇335例，无支气管哮喘史、药物过敏史和使用阿片类药物史，年龄20～36岁，体重52～102kg。
1.2 方法 335例孕妇全部采用连续硬膜外阻滞麻醉，穿刺点选择腰1、2或腰2、3间隙，向头置管约3～3.5cm，麻醉平面上界控制于胸8神经节段水平。在手术缝合皮肤时经硬膜外导管一次性注射吗啡剂量2～2.5mg（生理盐水稀释液8～10ml），5min后拔除导管。设定从注入吗啡至开始出现瘙痒为瘙痒潜伏期，从开始出现瘙痒至全身瘙痒完全消失为瘙痒持续期。瘙痒程度分轻、中、重度：轻度为瘙痒轻，可无需抓痒；中度为皮痒时，必需抓痒，然后止痒；重度为皮痒严重时，虽抓仍痒，抓痒过度，导致皮损。根据瘙痒部位多少和瘙痒程度进行总体评分：1分—1个部位轻度痒，2分—同时或先后2个以上部位轻度痒，3分—1个部位中度痒，其余部位轻度痒，4分—同时或先后2个以上部位中度痒，或伴其余部位轻度痒，5分-1个以上部位重度痒，或伴其余部位轻、中度痒。瘙痒部位分头面、颈、胸、背、腹、上肢、下肢等7个。48h跟踪观察，准确记录注射吗啡时间、最早出现瘙痒时间、瘙痒完全消失时间，按先后顺序记录瘙痒发生部位及其程度，由此计算潜伏期、持续期和总体评分，再将潜伏期、持续期分段，归纳各段的瘙痒例数。
1.3 统计学处理 计数资料以率或构成比表示，采用卡方检验。
2 结果
见表1～4。表1 身体各部位瘙痒发生率和瘙痒程度比较 335例剖宫产术后吗啡镇痛，有310例出现瘙痒，发生部位以头面为主，主要表现为头面的瘙痒发生率高、常最早出现、瘙痒程度重，其次为下肢和胸部。头面瘙痒主要分布于眼裂周围、口裂周围、颧部、颊部、鼻尖、鼻翼的皮肤，个别分布耳后、头顶、颞部等有毛发处，10例伴鼻前庭黏膜瘙痒，但未见支气管哮喘诱发和呼吸困难者。上肢瘙痒主要分布臂、前臂，其次为肩、手背、腋窝处，5例指尖瘙痒。下肢瘙痒主要分布大、小腿及腘窝处，个别分布足背，5例臀部、5例足底瘙痒。瘙痒往往在环境温度较高或伴出汗时加重，用湿毛巾局部擦拭后可减轻。瘙痒最早仅仅出现于身体1个或2个部位，随时间推移，呈先后出现于多个部位，故吗啡瘙痒为全身性瘙痒，呈此起彼伏，瘙痒皮肤外观正常，无皮疹、风团等原发性皮损，偶见抓痕。瘙痒潜伏期主要分布于1～4h，短于1h和长于4h者少见，在本实验中最短潜伏期仅50min，最长潜伏期达17.5h。最短持续期仅30min，最长持续期达36h，以上表明瘙痒呈明显的个体差异。如瘙痒潜伏期大于3h，则瘙痒持续期呈缩短趋势。本实验统计显示，潜伏期长于5h者，其持续期平均约4.2h，潜伏期短于1h者，其持续期平均约27.4h。由此可见，二者大致呈反变关系。瘙痒总体评分主要分布2～4分（占87%）。评分从1～3分，瘙痒潜伏期呈缩短趋势，而持续期呈延长趋势。因为1、2分时只有轻度瘙痒，3分以上为中度以上瘙痒，由此说明与轻度瘙痒相比，中度以上瘙痒者，其潜伏期短，持续期长。表2 瘙痒最早出现的部位比较表3 瘙痒总体评分与潜伏期、持续期的关系 表4 瘙痒潜伏期与持续期的关系注：与B组比较，※P＜0.05；与A组比较，★P＜0.05;与C组比较，#P＜0.05
3 讨论
剖宫产术后硬膜外腔吗啡镇痛对新生儿神经行为评分无影响，对母亲也很安全，而且镇痛效果确切，故在临床上应用广泛。一次性硬膜外腔给药，价格低廉，镇痛维持24h左右，特别适合在农村基层使用。吗啡硬膜外腔应用后可分布到脑脊液和血液中，30min后脑脊液内达高峰，而血浆内吗啡浓度10min内达峰值［2］。脑脊液中高浓度的吗啡易于向头侧扩散而产生平面广泛的镇痛作用，决定硬膜外吗啡镇痛平面的主要因素是吗啡的用量［3］，但当用量过大时，吗啡易于到达延髓、脑桥产生呼吸抑制。本实验表明，剖宫产术毕硬膜外腔一次性注射吗啡2～2.5mg是安全的，未见1例呼吸抑制发生。瘙痒是硬膜外使用阿片类药物时常见的副作用［4］。其引起皮肤瘙痒的机制属于类过敏反应，即非变态反应，可能与激活补体或直接刺激肥大细胞释放组胺等活性物质有关。在临床上，吗啡瘙痒应与其他瘙痒相鉴别，以免延误诊断和治疗。吗啡瘙痒特点为全身性瘙痒呈此起彼伏，好发于面部，发生于给予吗啡50min以后，潜伏期主要为1～4h，瘙痒部位无皮疹、风团等原发性皮损，无畏寒发热、低血压或休克等全身反应，可伴恶心呕吐，偶见体位性低血压。有支气管哮喘史者可能诱发哮喘发作，出现呼气性呼吸困难，肺部听诊有哮鸣音。麻醉处理要点为：（1）给予吗啡时间应是胎儿娩出后，最好在清理腹腔后待产妇血压趋于稳定时，否则可引起新生儿呼吸抑制，干扰产妇血压调节，增加术中恶心呕吐。（2）支气管哮喘史者禁用。（3）及时纠正体液不足，术后去枕平卧6h，避免直立性低血压。（４）有呕吐倾向者，如术前妊娠反应重、消瘦虚弱或患有胃肠肝胆胰等消化系统疾病可在胎儿娩出后预防性给予抗呕吐药，如氟哌利多、胃复胺、昂丹司琼等，术后恶心呕吐严重者，可用上述药物治疗。（５）对轻度瘙痒者不需特殊处理；对中度瘙痒者加强皮肤护理，用干净湿毛巾擦拭局部，避免出汗；对重度瘙痒者，用第一代抗组胺药苯海拉明或第二代抗组胺药特非那定、咪唑斯汀等药物治疗，局部外用1%麝香草酚炉甘石洗剂或5%苯唑卡因软膏，可明显减轻瘙痒。
【参考文献】
1 罗爱伦.病人自控镇痛.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1999,152.
2 Bernards CM，Shen DD，Sterling ES，et al.Epidural,cerebrospinal fluid，and plasma pharmacokinetics of epidural opioids（part Ⅰ）：differences among opioids. Anesthesiology，2003,99：455-465.
3 常业恬，于布为.麻醉科临床进修手册.长沙：湖南科技出版社，2004,440-441.
4 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2004,2.
作者单位：424400 湖南桂阳，桂阳县妇幼保健院麻醉科