小儿阑尾炎的临床诊治体会

【摘要】  目的 总结小儿阑尾炎的临床诊治经验。方法 对我院10余年来外科手术治疗的67例小儿阑尾炎进行回顾性分析和总结。结果 本组67例中，术前诊断与术后诊断均为阑尾炎者50例，符合率为74.6%。术前诊断与术后诊断不相符17例，误诊率25.4%，术前诊断为阑尾炎，术中为其他疾病8例；术前诊断为其他疾病，术中确诊为阑尾炎9例。结论 详细了解病史、全面体格检查、合理运用辅助诊断、综合分析是减少误诊误切的有效方法。

【关键词】  小儿阑尾炎； 误诊； 误切

     急性阑尾炎是小儿最常见的外科急腹症之一，以5～12岁多见，且年龄越小症状越不典型，体征越不明显，伴随症状较多，查体不合作，误诊率及穿孔率较高，若诊断治疗不及时，则会带来严重的并发症，甚至危及生命。小儿阑尾炎是基层外科医生的一个棘手问题，面临较大诊断和治疗困难；现代医学检查手段虽不断提高，但至今仍没有一种特殊确切的诊断方法。笔者就小儿阑尾炎的诊治谈几点肤浅的体会。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组收集了我院1994～2005年共67例小儿急性阑尾炎手术治疗病例，其中男38例，女29例；幼儿期1例，学龄前期19例，学龄期47例。发病到手术时间在2天以内的37例，2～4天22例，4天以上8例。其中急性穿孔性阑尾炎19例，穿孔率28.4%。

    1.2  临床表现  症状：（1）发热：本组67例患儿均有不同程度的发热（37.5℃～39.5℃）；（2）腹痛： 有明显转移性右下腹痛31例，上腹痛7例，下腹及脐周痛16例，全腹痛13例；（3）呕吐、纳差不适25例，腹泻28例；（4）打喷嚏、流鼻涕、咳嗽等17例。检查体征主要有: 右下腹固定压痛31例，脐周及下腹压痛15例，局部肌紧张及反跳痛14例，全腹肌紧张及反跳痛17例。

    1.3  手术前后诊断符合情况  术前诊断与术后诊断均为阑尾炎者50例，符合率为74.6%；术前诊断与术后诊断不相符17例，误诊率25.4%，诊断不相符的病例主要发生在我院未购买彩超和高分辨率B超的2002年以前。在诊断不相符的17例患儿中，术前诊断为阑尾炎，术中为其他疾病8例（肠系膜淋巴结炎3例、出血性坏死性肠炎1例、美克尔憩室炎1例、黄体破裂出血1例、肠蛔虫症1例、其他1例），其余9例术前诊断为其他疾病（肠系膜淋巴结炎3例、急性胃肠炎2例、肠套叠1例、肠蛔虫症1例、肺部感染1例、过敏性紫癜1例），手术确诊为阑尾炎。

    2  讨论

    小儿阑尾炎其病势比成人发展快、病情重，穿孔率较高，并发症和死亡率也较高［1］。小儿阑尾炎的误诊率在15%～30%，本组误诊率为25.4%，婴幼儿误诊率更高，有文献报道新生儿阑尾炎误诊率达90%；阑尾无炎性切除率达10%～30%，本组为11.9%。因此，及时准确的诊断和合理的治疗是很重要的。

    2.1  误诊   (1)由于患儿年龄较小，病史叙述不清，大多不能较准确表述“转移性右下腹痛”的发生转变过程，年龄越小的患儿表述越不准确，误诊率也越高。（2）小儿由于神经系统发育尚不健全，机体调节和适应能力差，相当一部分患儿不是以“转移性右下腹痛”为主要表现。临床上常以发热、嗜睡、纳差，或者哭闹、呕吐、腹痛腹泻等症状就诊。接诊医生常以急性胃肠炎、胃肠型感冒、肠蛔虫等处治。忽视了急性阑尾炎的早期症状和消化道伴随症状，没有做全面的体格检查，特别是腹部检查，造成误诊或延误诊断。也有小儿患有急性严重肺部疾病却表现为明显的腹痛、腹肌紧张，而被误诊为阑尾炎。（3）部分患儿临床症状不典型，或多种疾病表现交织在一起，给诊断带来困难，易导致误诊：如阑尾炎与肠系膜淋巴结炎的双向误诊，即阑尾炎误诊为肠系膜淋巴结炎，肠系膜淋巴结炎同样会误诊为阑尾炎。或阑尾炎合并肠炎等。（4）酷似阑尾炎的病症，如美克尔憩室炎、年长女孩青春期妇科疾病、没有明显消化道出血的坏死性肠炎等，与阑尾炎极易混淆。（5）小儿腹部肌肉，特别是腹直肌薄弱，肌卫不明显，又因盲肠位于较高位置或移动性较大，所以不易产生典型的麦氏征。部分患儿即使在阑尾穿孔导致腹膜炎时，右下腹局部也无明显肌紧张，给临床判断带来困难。（6）由于小儿的大网膜发育不全，不能起充分的保护作用，病情发展较快且较重，诊断处置不及时极易穿孔，并发腹膜炎，小儿急性阑尾炎穿孔率达15%～50%［2］，本组穿孔率为28.4%，多数病例在来院就诊前已经穿孔。

    2.2  误切  误切的原因：一是临床表现酷似急性阑尾炎的疾病：如腹部症状明显的呼吸道疾病；胃肠型感冒腹痛明显者；肠系膜淋巴结炎；青春期女孩的妇科疾病；美克尔憩室炎等临床很难与阑尾炎区别。二是医患关系较紧张：特别是基层医院，一些因发热、腹痛、呕吐、腹部体征较明显，拟诊阑尾炎的病例，由于患方的原因，促使医生尽早手术。医生为防止不必要的医疗纠纷而对尚待确诊的病例施行阑尾切除术，此种现象虽较少见，但也客观存在。相反，由于医生过于求稳而没有及时切除阑尾，使阑尾穿孔的机会增大所带来的危害可能会更大，这就需要外科医师正确地掌握患儿阑尾炎手术的指征，把握好切与不切的标准。

    小儿阑尾炎确诊后应及早手术治疗，对酷似阑尾炎的病例，应当允许阑尾炎误切的存在，但应注意诊断和鉴别诊断，尽量减少误切。

    2.3  诊断要点  临床诊断过程中应注意的几点：（1）对急腹症的患儿，详细询问病史，了解起病时间、饮食情况，发热，以及消化道、呼吸道症状的表现情况等。（2）必要的全面体格检查，腹部的局部检查、肛门指检等；检查时耐心细致、动作轻柔，争取患儿配合。（3）血、尿、大便常规检查，血尿淀粉酶的检查，腹穿液涂片检查等。（4）B超及彩超检查有助于诊断。济南市儿童医院的研究表明：彩超对阑尾炎的敏感性达96%，准确率几乎达100%。彩超及B超的应用能极大地提高阑尾炎的诊断准确率，并较好地解决了阑尾炎与其他急腹症的鉴别诊断问题。（5）强调动态观察、综合分析。

【参考文献】
  1 吴在德.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2006，497.

2 陈孝平.外科学.北京：人民卫生出版社，2005，607.

作者单位：404000 重庆，重庆市万州区中西医结合医院