点击显示 收起
【关键词】 急性风湿性心脏炎 瓣膜脱垂
二尖瓣脱垂（Mitral valve prolapse,MVP)是较常见的心脏瓣膜疾患，但由于很多病因不明，临床症状不明显常常被误诊或漏诊［1］。随着超声心动图的临床应用，对MVP检出率显著增高。发病率有上升趋势，特别是青少年患病率较高且病因多系急性风湿热所致。现将近段时间收治的3例患者报告如下。
1 临床资料
例1：患者，男，16岁，学生。因“乏力、纳差、关节疼痛3+月，加重伴心悸，胸闷1月”入住我科。既往无游走性关节疼痛史。入院查体：T 38.6℃,R 20次/min，P 108次/min，BP 110/70mmHg，轻度贫血貌，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，颈静脉充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心率106次/min，律齐，心尖区可闻Sm3/6级吹风样杂音，主动脉瓣副区Sm2/6级吹风样杂音，腹平软，肝肋下0.5～1cm，质软，肝颈征（-），四肢关节无肿胀，压痛及功能障碍。辅查：血常规：WBC 11.5×109/L，Hb 120g/L,ASO 842IU/L,CRP27.7mg/L,血沉67mm/h，心肌酶谱正常。心电图：窦性心动过速，1°-AVB，偶发室早。胸片：心影正常，右下肺纹增多。UCG：左房左室增大，主动脉瓣三叶回声增强，开放尚好，关闭受限，二尖瓣前叶略增厚，回声增强，开放尚好，关闭时脱向左房，超过瓣环水平。
例2：患者，男，16岁，学生。因“胸痛1月，右膝，双踝关节红、肿、热、痛20多天”入住我科。入院查体：T 37.5℃,R 20次/min，P 84次/min，BP 90/60mmHg，咽部充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，心界不大，心率84次/min，律齐，在心尖区闻及Sm3/6级吹风样杂音，轻柔和，腹（-），右膝及双踝关节肿胀、压痛。辅查：血常规：WBC 8.7×109/L,Hb 120g/L,ASO 1941IU/L,CRP 130.3mg/L,血沉110mm/h，心肌酶谱正常，心电图示大致正常，胸片未见异常，UCG：各房室腔径大小正常，二尖瓣前叶略增厚，回声稍强，开放尚好，关闭时脱向左房近瓣环水平。
例3：患者，男，44岁，工人。因“气促、心悸2个月，加重伴不能平卧半月”入住我科，既往无风湿热史。入院查体：T 38.1℃，R 24次/min,P 110次/min,BP 108/60mmHg，咽充血，无颈静脉怒张，双下肺可闻及中细湿啰音，心界临界大小，心率110次/min，律齐，心尖部可闻及Dm杂音，肝脾未及，肝颈征（-），双下肢不肿。无关节红肿热痛及功能障碍。辅查：血常规：WBC 14.97×109/L，Hb 82g/L，ASO 821u/L,血沉97mm/h,RF 9.22IU/L，肌钙蛋白I阴性，血培养无细菌生长。心电图窦性心动过速，胸片双下肺炎变，心脏正常。UCG：左房内径明显增大（53mm），右房内径增大，二尖瓣叶增厚，回声增强，前、后叶瓣尖粘连，后叶活动僵硬，前叶瓣体关闭时脱垂，CDFI探及二尖瓣血流速增快约296cm/s，收缩期探及大量返流，测算瓣口面积约1.5cm2，三尖瓣可探及中量返流，测算PASP明显增高约118mmHg。
2 治疗及预后
3例均住院治疗，门诊随访例1、例2均经正规抗风湿治疗，采用青霉素、强的松12～16周，例3经予青霉素、头孢类抗生素，纠正心衰等治疗，自觉症状消失，心率恢复至正常范围。例1、例2心尖区收缩期杂音由原3级逐渐恢复至2级，例2最后未闻及Sm杂音。复查UCG例2完全恢复，例1左心扩大较前缩小，例3患者因瓣膜损害重，预后稍差。
3 讨论
MVP分为原发性和继发性两类。原发性者病因不清楚，可能与遗传因素有关，病理改变主要为二尖瓣、腱索黏液样变性，此类较多见；继发性MVP病因复杂，可见于各种心肌炎、冠心病、风湿病、结缔组织疾病、先天性Q-T延长综合征、预激综合征等。近十多年来国内文献报道，青少年发病率逐渐上升，其病因多系急性风湿热，可能与我国风湿热发病率较高有关。其机制可能是炎症引起瓣叶或腱索的损伤，乳头肌或心肌的收缩障碍影响瓣膜的关闭，致使收缩期二尖瓣脱入左房，由MVP造成瓣膜关闭不全，往往产生二尖瓣返流。本组2例青少年患者均符合修订Jones标准确诊为急性风湿热（RF），伴有二尖瓣前叶脱垂，重者合并主动脉瓣病变，心尖区返流性杂音较显著。1例还出现左心增大。
1987年Tomaru等［2］观察42例手术切除的脱垂瓣膜组织学，发现20例显示黏液样变性，而22例显示纤维化、血管增生和有圆形细胞浸润等炎性改变，该22例中7例有风湿热病史，因此提出了炎症后瓣膜脱垂的概念，认为瓣膜脱垂不仅由黏液样变产生，亦发生于炎症，包括风湿热之后。随后Marcus等报道了73例急性风湿性心脏炎因重度二尖瓣关闭不全而行二尖瓣人工瓣置换术的患者，69例（94%）发生二尖瓣脱垂。本组资料中例1、例2均说明了这一现象。2例患者均确诊为急性风湿热（RF），并有二尖瓣前叶脱垂。但近来Zuppiroli等［3］报告，认为二尖瓣脱垂与风湿热病史无关，有专家认为该结果之所以不同，可能在于其二尖瓣脱垂患者年龄较大，且多为原发性二尖瓣脱垂，而且风湿热并非一定有急性风湿性心脏炎的缘故。本组资料中例3说明了这一点，例3患者年龄大，无关节疼痛史，无皮下小结，抗“O”阴性，CRP不高，仅血沉加快，病程3个月，诊断RF标准不够，而UCG心脏改变明显，考虑患者心脏改变并非由急性风湿性心脏炎所致，多为原发性二尖瓣损害。
治疗应针对其病因，尤其是急性风湿热所致者，应早期明确诊断，及时正规的抗风湿治疗，预后良好。本组中2例均正规抗风湿疗法，采用青霉素、肾上腺皮质激素12～16周。自觉症状消失，心率恢复至正常范围，心尖区收缩期杂音由原3级逐渐恢复至2级，例2最后未闻及Sm杂音，复查UCG，例2完全恢复，例1左心扩大较前缩小。例3患者瓣膜损害重，考虑为原发性二尖瓣脱垂，经青霉素、纠正心衰等治疗后患者预后稍差，笔者认为急性风湿热合并MVP还应定期（0.5～1年）做心血管方面的随访，重视并发症的预防。
【参考文献】
1 刘茂松.急性风湿热合并二尖瓣脱垂5例.华西医学，1996，11（2）：164.
2 林红，陆堃，周令仪.急性风湿性心脏炎致瓣膜脱垂的超声心动图分析.中山医科大学学报，2000，21（5）：384.
3 Zuppiroli A,Roman MJ,O Grady M,et al.Lack of sociation between mitral valve prolapse and history rheumatic fever.Am Heart J,1996,131(3):525.
作者单位：408400 重庆，重庆市南川宏仁医院