点击显示 收起
【摘要】 目的 比较胺碘酮与利多卡因加心律平治疗快速型心律失常的疗效。方法 94例快速型心律失常患者，其中62例接受胺碘酮治疗，32例接受利多卡因加心律平治疗，疗程4周。疗程开始及结束时均行24h动态心电图及12导联心电图检查，根据24h动态心电图或心电图监护、12导联心电图结果判断疗效。结果 治疗组27例快速型室性心律患者，81.5%（22/27）在72h内转为窦性心律，2例无效，有效率92.6%（25/27）。对照组15例快速型室性心律失常患者，66.7%（10/15）在72h内转为窦性心律，3例无效，其中1例死亡，有效率80.0%（12/15），P<0.05。治疗组总有效率93.5%（58/62），对照组总有效率78.1%（25/32），P<0.05。治疗组的疗效高于对照组，两组均未见严重副作用。结论 胺碘酮对快速型心律失常的疗效优于利多卡因加心律平联合用药。
【关键词】 胺碘酮；心律失常；疗效观察
胺碘酮是目前已被证明为降低心律失常病死率的广谱抗心律失常药物，特别是对器质性心脏病并发的或较难治的心律失常，它的作用优于其他抗心律失常药物［1］，临床用于治疗各种室上性及室性快速心律失常，疗效可达80%以上［2］，是目前推荐治疗各种室性心律失常、室颤及其他抗心律失常的药物治疗无效的药物，疗效肯定，并获美国FDA批准［3］，笔者于1998年3月～2005年3月治疗各种快速心律失常患者94例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据心电图及动态心电图结果确诊心律失常类型，将1998年3月～2005年3月我院收治的94例快速型心律失常患者随机分为2组，治疗组62例，男44例，女18例，平均年龄55.9±16.4（36～85）岁。对照组32例，男23例，女9例，平均年龄55.3±16.5（25～80）岁。病因和心律失常类型见表1。分组后心律失常类型见表2，两组病例在性别、年龄、各种心律失常发生率上具有可比性。表1 94例患者病因和心律失常类型的分类表2 分组后心律失常类型
1.2 病例选择标准及排除标准
1.2.1 病例选择标准 （1）心律在90次/min以上；（2）呈各种快速心律失常心电图表现，如各型早搏、阵发性室上速、心房纤颤等。心律失常分级：轻度：无明显临床症状，过早搏动平均每分钟<5次，阵发性室上速和房颤每月发作1～3次，每次发作时间<1h。中度：过早搏动平均每分钟>5次，或呈Ⅱ、Ⅲ联律。阵发性室上速成房颤，每月发作>2次，每次发作时间>1h,<24h。重度：过早搏动呈现多源性，或连续发作2个以上，阵发性室上速或房颤频繁短暂发作，或偶发，但每次发作>24h。
1.2.2 排除标准 肝、肾及肺部等严重疾病者，甲状腺功能异常，电解质紊乱未纠正及洋地黄中毒患者。除外尖端扭转型室性心动过速（TDP）。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组 快速型室性心律失常患者36h内用胺碘酮150mg，用生理盐水稀释至20ml于10min内缓慢静脉注射，继之以0.5～1.0mg/min静脉滴注维持，36h后若室性心律失常已消失，加用胺碘酮片0.2g口服，3次/d，视情况缓慢减量直至停药。室上性心律失常者用胺碘酮片0.2g口服，1次/d，15～30天后直接停药；若仍有室性心律失常，加用胺碘酮片0.2g口服，1次/d，15～30天后直接停药。静脉用药同时开始口服。胺碘酮静脉和口服制剂均由法国赛诺菲民生制药有限公司生产，商品名为可达龙（Cordaron)。用药期间定期复查心电图或心电图监护、了解服药情况，观察心率、心律、血压等，询问疗效和记录副作用，并根据情况做相应检查。
1.3.2 对照组 2%利多卡因100mg用生理盐水稀释至20ml缓慢静注，继之300mg加入5%或10%葡萄糖液250ml中缓慢静滴；直至心律失常消失，加用心律平片150mg，口服3次/d，15～30天后直接停药。室上性心律失常者用心律平片150mg口服，3次/d，15～30天后直接停药。用药期间注意事项同治疗组。
1.3.3 观察指标 （1）用胺碘酮前后检查：肝功能、肾功能、电解质、T3、T4、X线胸片、超声心动图检查等；（2）用药期间定期复查24h动态心电图或心电图监护、每日记录12导联心电图，了解服药情况，观察心率、心律、血压等，询问疗效和记录副作用，并根据情况做相应检查。（3）所有患者随访1～2年，定期来院复查心电图和24h动态心电图，了解心律失常控制情况。
1.4 疗效判断标准 参照2000年全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的标准。临床痊愈/显效：用药后临床症状全部消失或主要症状消失，心电图描记和动态心电图恢复正常或明显改善，各种过早搏动基本消失，阵发性室上速或房颤基本控制，或频发性转为偶发，持续时间明显缩短。有效：临床症状大部分消失，心电图较前有改善，心律失常发作次数较原有减少50%以上，持续时间缩短50%以上，或心律失常分级减轻1度（即重度减为中度，或中度减为轻度）。无效：治疗后未达到有效标准或加重。
1.5 统计学处理 计数资料率的比较采用χ２检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 心律失常控制情况 治疗组27例快速型室性心律失常患者，70.4%（19/27）在36h内转为窦性心律，72h内累计81.5%（22/27），2例无效，总有效率92.6%（25/27）。对照组15例快速型室性心律失常患者，46.7%（7/15）在36h内转为窦性心律，72h内累计67.7%（10/15），3例无效，其中1例死亡，总有效率80.0%（12/15）。治疗组总有效率为93.5%，无效率6.5%；对照组总有效率为78.1%，无效率21.9%，见表3。表3 两组心律失常疗效比较注：*P<0.05
2.2 不良反应 治疗组在静脉用药期间，1例出现浅静脉炎，恶心、呕吐2例，对症处理后消失。
2.3 随访 随访2年中，1例房颤及1例室性早搏复发，1例死于胃癌。
3 讨论
胺碘酮（乙胺碘呋酮，Amiodarone）是目前应用最广泛的抗心律失常药。经过了多年的曲折考验，它已在疗效、安全性等方面站稳了脚跟。尽管有不可克服的缺点，但它仍然成为心律失常，特别是危及生命的恶性心律失常治疗的基石。胺碘酮作为抗心绞痛药出现于20世纪60年代，70年代初发现胺碘酮有明显抗心律失常作用而逐渐用于临床。我国在70年代末期开始使用。80年代初美国用它治疗顽固性心律失常，但由于应用剂量较大，发现长期应用出现较多甚至较重的不良反应（其中肺间质纤维化的发生率达4%），所以在80年代中期胺碘酮的临床应用进入了低潮。80年代后期，国内外开展了不同心脏状态下的胺碘酮疗效和安全性的研究，所用的剂量较以往为小。胺碘酮长期治疗室性和室上性心律失常，小剂量和大剂量相比同样有效且不良作用较少［4］，1990年后一系列的大量临床试验的公布，肯定了它在防治心房颤动（简称房颤）、室性心动过速（简称室速）、心室颤动（简称室颤）中的价值，胺碘酮的应用又在临床兴起，美国也批准它的口服制剂和静脉制剂用于危及生命的室性心律失常防治。
快速心律失常可导致每搏排出量下降，心室舒张期时间缩短，因此，心率加快时既增加心肌的氧需求，又降低心肌的氧供应，可加重原有的心肌损害，引起严重的心功能下降，使血流动力学迅速恶化。故快速心律失常应积极采取措施，不要因观察药物疗效延误时间。针对快速心律失常应区别室上性心律失常和室性心律失常，室上性心律失常在药物治疗的同时，应注意治疗诱发因素，如低氧、酸中毒、伴有左房扩大的心力衰竭等。室性心律失常是AMT最常见最严重的快速心律失常，多见于左冠状动脉闭塞引起的前壁心肌梗死，常发生于发病后4h以内［5］。
胺碘酮属Vaughan Williams分类法中的Ⅲ类抗心律失常药，但实际上它皆有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类药物的药理特性，具有广谱抗心律失常作用。其主要的作用是钾通道阻滞，研究证实胺碘酮是多种钾通道的阻滞剂，可阻滞Ikr、Iks、Ikur和Ikl，可延长心肌细胞动作电位时程，延长2相平台期。除钾通道外，胺碘酮也阻滞INa、ICa-L，并且可非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体。因此尽管作用强度不同，但胺碘酮具备了所有抗心律失常药物的电生理作用。胺碘酮可减慢窦性心律，延长心肌动作电位时程和有效不应期，减慢心房、房室结和房室旁路的传导。在血流动力学方面胺碘酮直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量，可降低主动脉压和外周阻力，负性肌力作用很轻，因此可以维持心输出量［6］。
胺碘酮静脉用药与口服所产生的电生理效应不同，静脉用药血峰值浓度高，使心肌组织充分暴露于较高的血药浓度下，故起效较快。口服胺碘酮亲脂性高，首先分布于脂肪组织及含脂丰富的器官，3～4天后方作用于心脏。因此对于严重室性心律失常患者，笔者采用了胺碘酮静脉注射与口服联合用药。
在胺碘酮应用中体会到应注意以下几点［7～11］：（1）患者如果因室性心动过速或心室颤动致呼吸、心跳停止，应首选电除颤并及时进行心肺复苏，改善通气，纠正患者酸中毒和电解质紊乱。（2）胺碘酮静注负荷量后，心律失常控制不满意，可追加负荷量，在持续室性心动过速终止前及非持续室性心动过速所致急性血流动力学改变消失前，不要终止静注胺碘酮，若治疗过程中出现低血压且对儿茶酚胺类药物无效时，应终止胺碘酮静脉点滴。（3）胺碘酮口服起效时间常为7～20天。静注胺碘酮同时加口服用药。这样，既可以缩短药物起效时间，又可以稳定血药浓度，防止心律失常复发。（4）胺碘酮有减轻周围血管张力的作用，故注射宜缓慢，如出现血压低可静点多巴胺维持血压。（5）在注射胺碘酮中应进行心电监测，做十二导心电图，观测QTc时间。胺碘酮可以引起QTc改变，停药后可迅速恢复正常。（6）用药时严密观察病情。经常监测BP、HR、心律及心电图，注意查FT3、FT4、TSH。（7）应在饭后服用，减少消化道副反应。（8）有下列情况时立即停药：HR<50次/min；Q-T间期延长，大于用药前23%；出现超敏反应；严重的甲状腺功能异常；各种房、室传导阻滞；出现新的或原有的心律失常加重；角膜微粒。（9）对于出院患者要定期门诊随访。
因此，对于快速型心律失常，笔者建议采用胺碘酮治疗。
【参考文献】
1 Julian DG,Camm AJ,Frangin G,et al.Randomized trial of effect of Amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction:EM IAT.Lancet,1997,349:667-674.
2 Singh SN,Fletcher RD,Fisfker SG,et al.Amidarone in patients with congestive heart failure and asymptomatie vetricuiar arrhythmia.N Engl J Med,1995,333:77-82.
3 Desai AD,Chan S,Sung RJ.The role of intravenous amiodarone in the management of cardiac arrhythmias.Ann Interm Med,1997,127:294.
4 李丽芬，戴有鼎.小剂量胺碘酮长期治疗室性和室上性心律失常.中华心律失常学杂志，1997，1：16.
5 黎沾良.现代危重病学.合肥：安徽科学技术出版社，1998，262-263.
6 朱俊.胺碘酮的临床应用.医师进修杂志（内科版），2004，（27）：45-47.
7 Myerburg RJ,Mitrani R,Interian JRA,et al.Evaluation of pharmacological and deevice therapy for the management of life 2 threatening arrhythmias.Eur Heart J,1999,1(suppl C):21.
8 Connolly SJ.Prophylactic antiarrhythmic therapy for the prevention of sudden death in high risk patients:drugs and devices.Eur Heart J,1999,1(suppl C):31.
9 袁贤奇，邓秀娟，朱俊，等.特发室性心动过速的治疗—附40例报告.临床急诊杂志，2000，1（1）：16.
10 Kowey PR,Bharucha BB,Rials SJ,et al.Intravenous antiarrhythmic therapy for high risk patients.Eur Heart J,1999,1(suppl C):36.
11 袁贤奇，宋有城，朱俊，等.静脉注射胺碘酮治疗室速和（或）室颤的临床研究.中国急救医学，2000，20（10）：569.
（编辑：邓 锋)
作者单位：413522 湖南安化，安化县第二人民医院