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【摘要】 目的 报告10例直肠脱垂采用枯痔液注射及多点瘢痕支持疗法治疗的疗效，探讨直肠脱垂的有效治疗方法。方法 5例儿童采用枯痔液点状注射及肛门部3点、12点、5点及7点、9点沿直肠黏膜下点状柱状注射疗法，5例成人瘢痕支持疗法加硬化剂注射疗法，介绍手术方法、要点和注意事项并对其远期疗效进行随访。结果 10例治愈，平均治愈时间10周，疗效满意。结论 枯痔液点状注射及肛门部3点、12点、5点及9点加强注射是儿童直肠脱垂的主要方法，多点瘢痕结扎法是治疗成人较满意的术式。该术式简便，省时、经济，治愈率高，是一种安全有效的方法。
【关键词】 直肠脱垂； 注射疗法； 多点瘢痕支持疗法
直肠脱垂是肛管、直肠黏膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位脱出肛门外的一种疾病。根据脱垂的性质和程度，主要有以下两种分法。古典分类法：（1）不完全性直肠脱垂；（2）完全性直肠脱垂。三度分类法：（1）Ⅰ°脱垂；(2)Ⅱ°脱垂；(3)Ⅲ°脱垂。通常三度分类法较适合临床。我们自1984～2006年，采用枯痔液［1］（1：1）直肠黏膜注射及多点瘢痕支持疗法治疗直肠脱垂，就10例作为其中一部分。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例均为住院患者，其中儿童5例，成人5例；男6例，女4例；年龄1～47岁，平均24岁；病程1～24年。Ⅰ°直肠脱垂2例，Ⅱ°直肠脱垂6例，Ⅲ°直肠脱垂2例。
1.2 诊断标准［2］ 参照1994年国家中医药管理局制定的全国统一直肠脱垂诊断标准，分不完全性脱垂、完全性脱垂及重度脱垂3种。
1.2.1 不完全性直肠脱垂 也称Ⅰ°脱垂，指排便或腹压增加时，直肠黏膜脱出肛门外，长度约为2～3cm,黏膜皱襞呈放射状，色淡红，不出血，脱垂部为两层黏膜组成。脱出的黏膜和肛门之间无沟状隙，便后脱出部分可自行回纳，无自觉症状。直肠黏膜内脱垂也包括在此范围内，直肠黏膜并不脱出肛门外，病人主诉大便不畅感，指诊时有脱垂黏膜堆积在肠腔内，触之柔软，能上下移动。镜检：由于黏膜松弛向下脱垂，而不易看到肠腔开口。内脱也有部分和全脱垂之别。
1.2.2 完全性直肠脱垂 包括Ⅱ°直肠脱垂、Ⅲ°直肠脱垂及［3］Ⅳ°直肠脱垂（安阿玥分类）。Ⅱ°直肠脱垂，排便或增加腹压时直肠全层脱出，色红，长度在5～10cm，手压迫复位，触摸脱出的包块肥厚有弹性，呈圆锥形，质软，表面为环状有层的黏膜皱襞，肛门括约肌较松弛。
Ⅲ°直肠脱垂，排便或腹压增加时，肛管、直肠部分乙状结肠外翻脱出，长度大于10cm,圆柱形，表面有较浅的环状皱襞，用手推压较难复位。脱垂部为黏膜糜烂，触之肥厚，失去弹性，括约肌松弛。需手法复位，肛门括约肌闭合不紧，严重者在行走、咳嗽时自行脱出。
1.3 治疗方案
1.3.1 治疗前准备 术前3天进少渣饮食，术前1天进无渣流质软食，选择合理的肠道抗生素，术前12h禁食，4h开始禁水，并手术区皮肤备皮准备及清洁灌肠。
1.3.2 手术方式 儿童采用全麻，麻醉成功后，常规消毒。在肛门镜下或将脱出的直肠黏膜暴露肛外，根据黏膜脱垂的程度，在齿线上方选择1～3个平面，每个平面选择3～4个点，各点注射的距离相互交错，也可呈环状注射，每个点黏膜下注药1～2ml。如果黏膜过度松弛，药量可酌情加大，注射时不要过深刺入肌层或太浅注射在黏膜内，以及注射过于集中在一点上。总量不超过40ml。术毕，在肛门镜下检查有无出血点和未注射到的部位，以防遗漏注射，之后肛门注入抗生素液体，敷料加压固定。术后予半流食，常规应用抗生素，控制排便5天。
成人采用多点瘢痕支持固定术，腰麻成功后，常规术野消毒铺单。于直肠内齿线上1.5cm处，直肠壁左右侧，用长止血钳夹住直肠黏膜约4～5cm，用圆针带有长约25cm双线，在止血钳下方向对侧将黏膜贯穿1针，再由对侧向同侧返回，贯穿1针。两针距离要适当，使黏膜分成3段。在对侧将一根缝合线剪断，使双线成一长两短的3根缝线，再逐次分别向上向下结扎，边结扎边放松止血钳。然后距此平面下1cm处于1、4、7、10点位，此平面下2cm处于2、5、8、11点位同法处理。如黏膜脱出肛门外超过8cm，可用上述方法反复形成更多的黏膜皱，至直肠黏膜完全缩回肛门内为止，注意缝扎后直肠肠腔大小为食指顺利通过。每平面缝扎形成的黏膜皱缩点不应该在直肠纵行的垂直线上，且最后一圈黏膜皱缩点应距齿线上1cm，最后重新消毒，严格在无菌条件下行肛门环缩术，术后肛门大小均一指，控制大便5天。
Ⅳ°直肠脱垂合并肛门括约肌收缩无力，肛门完全失禁者，常规消毒，腰麻下，在肛门距离肛缘3cm处，做一圆形切口，游离皮下组织，暴露出外括约肌皮下部、浅部，再从两侧的外括约肌皮下部肌层之间，剥离深部组织，暴露出外括约肌层、将肛门两侧紧缩肛门。缩紧肛门的最后1针，以食指通过肛门为标准。然后将游离的皮瓣复位，多余部分切除，用丝线间断缝合，放引流纱条，第2天取出。
1.3.3 术后处理 术后禁食水，卧床休息1周，常规保留导尿，静脉补充电解质及水的不足部分，止血治疗，按直肠不经腹术式换药，1周后开始吃流质饮食，每晚口服液状石腊油20～30ml，起通便润肠作用。排便时切忌下蹲时间过长，如能卧床排便则更好，术后3个月内不要从事体力劳动，以保证手术成功。
1.4 疗效评定标准［2］ 临床控制：直肠恢复位置，排便或增加腹压时直肠不脱出肛门外，排便造影正常，无黏膜脱垂；有效：大便时仍有直肠黏膜脱垂肛门外，脱垂程度减轻，无直肠全层脱垂，或大便时虽无直肠黏膜脱垂肛门外，但排便造影显示内脱垂；无效：与治疗前无明显变化。
1.5 治疗结果 临床控制6例，有效4例，无效0例。
2 讨论
直肠脱垂为肛肠科较为严重的疾病，多因营养不良、直肠炎症、小儿腹泻等因素，致使直肠黏膜与肌层之间结缔组织纤维发生断裂、分离，引起黏膜脱出，并经常脱出肛外，直肠黏膜向下脱垂牵拉直肠，致使直肠周围的上提肌群松弛无力失去上提固定作用，引起直肠全层脱垂。由于反复脱出，使肛门长期受到扩张松弛。肛门括约肌松弛无力，故肛管直肠脱垂常并发肛门松弛，临床治疗上治疗直肠脱垂方法很多，成人完全性直肠脱垂则以手术为主，其总的原则是还纳脱出的直肠将其与周围组织固定，缝缩强化松弛的骨盆及肛门括约肌群，将乙状结肠下降部与直肠固定闭锁直肠子宫凹陷，切除过长肠管使直肠恢复正常的状态，而不引起合并症、后遗症及不复发等。为此，多数学者认为综合多种最适合的术式加以运用才能取得理想的疗效。
【参考文献】
1 李雨农.中华肛肠病学.重庆：重庆科学技术出版社，1990，197-199.
2 张书信.大肠肛门病学.上海：第二军医大学出版社，2004，216-219.
3 安阿玥.肛肠病学.北京：人民卫生出版社，1998，145-146.
作者单位：742200 甘肃礼县，礼县第一人民医院