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未足月胎膜早破是产科严重并发症之一,其并发症严重威胁着母儿健康。现将我院4年间收治的96例未足月胎膜早破病例进行回顾性分析。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年1月～2006年12月在我院住院分娩共3526例，其中未足月胎膜早破96例，占2.7%。年龄19～38岁，平均25岁；初产妇79例，经产妇17例；妊娠<28周3例，占3.1%（其中<26孕周未做统计），28～33+6孕周17例，占17.7%，34～36+6孕周76例，占79.2%；头位88例，占91.7%，臀位8例，占8.3%；双胎6例，占6.3%，羊水过多4例，占4.2%；孕期合并阴道炎、宫颈炎46例占47.9%；性生活史41例，占42.7%；农民59例，占61.5%。
1.2 治疗 对于妊娠26～35周胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm、无胎儿窘迫者均采用期待疗法：绝对头低臀高位卧床休息，避免不必要的盆腔检查，吸氧30min，每日2次，监测孕妇体温、心率、宫缩及白细胞计数，胎心监护等；同时地塞米松10mg，im，qd×3天，促胎肺成熟；抑制宫缩用硫酸镁30min 5g，然后1.5～2g/h维持，直到宫缩被抑制再维持12～24h，同时口服硫酸舒喘灵；常规用抗生素防治感染3～7天，常用的有青霉素类、β酰胺类抗生素、红霉素类。妊娠≥35周宫颈成熟、无胎位异常、短时间内能阴道分娩者采用阴道试产；对胎位异常、宫颈不成熟、胎肺成熟、合并感染、胎儿窘迫者均采用剖宫产术。
2 结果
2.1 孕周与围生儿预后 围生儿预后 96例中有6例双胎妊娠均为28～33+6孕周，共有围生儿102例。其围生儿预后见表1。 表1 孕周与围生儿预后的关系
由表1可见，胎儿窘迫发生率孕周<28者为33.3%，34～36+6孕周组为42.1%，28～33+6孕周为52.2%明显高于前二者；新生儿窒息、肺部并发症及感染发生率仍以28～33+6孕周高；而围生儿死亡率中<28孕周占66.7%，28～33+6孕周占30.4%，34～36+6孕周占7.9%。由此可见<28孕周者围生儿死亡率明显高于后二者，且随着孕龄的增长围生儿死亡率下降明显。
2.2 母体并发症 见表2，96例中母体感染58 例占60.4%；脐带脱垂2例占2.1%；胎盘早剥7例占7.3%；难产59 例占61.4%；产后出血9例占9.4%。可见母体感染难产是未足月胎膜早破母体常见并发症。表2 孕周与母体并发症
3 讨论
3.1 未足月胎膜早破可致母儿严重并发症甚至危及生命 本组资料中2例脐带脱垂，7例胎盘早剥均发生于34孕周前的病例。经大宗临床病例统计，胎膜早破产前感染发生率是未破膜者10倍，其产后感染可高达100倍［1］。本组资料中感染58例，占60.4%。胎膜早破使难产及手术率增多，本组难产59例，占61.4%。其产后出血率明显增多，据统计为对照组3倍，本文中9 例占9.4%。未足月胎膜早破孕妇中只有7.7%～9.7%胎膜破损能自然愈合，而60%～80%孕妇在胎膜破裂7天内分娩。胎儿早产不可避免，由于脐带受压感染胎儿窘迫发生率高，本组发生率44.1%。早产儿各系统发育不成熟死亡率高达15%，居围生儿死亡之首位，其中新生儿呼吸窘迫综合征是早产儿死亡的主要原因。本组资料中新生儿并发症及感染占31.4%，围生儿死亡率14.7%，而且孕龄越小围生儿死亡率越高。
3.2 加强孕期保健，治疗妊娠期下生殖道感染，能有效减少羊膜腔感染，从而降低未足月胎膜早破的发生率 胎膜早破往往是多种因素作用的结果：最常见的是下生殖道病原微生物上行性感染引起胎膜炎，使其局部张力下降而破裂［2］。本文中孕期合并阴道炎、宫颈炎46例占47.9%。双胎妊娠及羊水过多可致羊膜腔压力升高而造成胎膜早破。本组资料中双胎6例占6.3%、羊水过多4例占4.2%。头盆不称、胎位异常、先露高浮致胎膜受压不均而破裂，本文胎位异常32例占33.3%。另外营养素缺乏如VitC、VitE、锌、铜等摄入不足使胎膜发育缺陷容易破裂。腹部外伤、孕晚期性生活均可引起胎膜早破。本资料中性生活史41例占42.7%。因此，加强孕期保健、常规产前检查、积极治疗下生殖道感染对降低未足月胎膜早破的发生率意义重大。
3.3 积极处理未足月胎膜早破可改善母儿预后 由于本院是县级医院，面向农村，本组资料中农民59例占47.9%，由此可见农村经济条件差，保健意识差，不能按期产前检查，以致入院时病情危急，其母儿预后差。本资料中2例脐带脱垂、4例胎盘早剥、4例死胎均为农民。积极处理未足月胎膜早破可适当延长孕周、降低母儿并发症。通过评估母体、胎儿和新生儿并发症采取保守治疗或终止妊娠。糖皮质激素不仅能促胎肺成熟，还可以减少新生儿脑室出血、脑室周围皮质软化、坏死性肠炎及动脉导管未闭的发生率［3］。常用地塞米松或倍他米松2～3天。目前循证医学证据，对未足月胎膜早破孕妇给予预防性或治疗性应用抗生素，不但可以防止下生殖道感染扩散，而且能延长破膜后的潜伏期，延长妊娠时间，降低新生儿感染病率［4］。临床上常用青霉素类、β酰胺类抗生素、红霉素类。抑制宫缩可选用利托君、硫酸镁、舒喘灵等。本文中1例孕27+周病例，经积极治疗后行剖宫产，早产儿体重不足1000g，出生后转新生儿病房治疗，无早产儿并发症20天康复出院。
适时终止妊娠是避免孕产妇不良结局和降低围生儿死亡率的关键。从本资料显示，孕周<34周者早产儿过小，预后差，死亡率高，尤其<28孕周死亡率更高，34～36+6孕周早产儿预后相对较好，因为妊娠34周后新生儿呼吸窘迫综合征和脑室内出血的发生率相对较低，且促胎肺成熟药物对新生儿结局无明显改善。因此，笔者认为妊娠>34周，尤其>35周经积极处理后终止妊娠为宜，若继续妊娠发生宫内感染胎儿窘迫危险性明显增大。对于妊娠<34周者应综合评估母儿情况再作决定，原则上选择期待疗法延长孕周。若无严重并发症可待34周后终止妊娠。但如果出现宫内感染、脐带脱垂、胎儿窘迫时、或者期待过程中产程发动时，无论孕周多少，均须尽快终止妊娠。由于本文是基层医院病例有限对未足月胎膜早破母儿的处理还需进一步探讨。
【参考文献】
1 金镇，高琳．未足月胎膜早破对母儿的影响 ．中国实用妇科与产科杂志，2006，22（6）：407．
2 乐杰．妇产科学，第6版．北京：人民卫生出版社，2004，145.
3 黄谱，苟文丽．未足月胎膜早破的促胎肺成熟治疗．中国实用妇科与产科杂志，2006，22（6）：409．
4 郝敏．抗生素在未足月胎膜早破中的合理应用 ．中国实用妇科与产科杂志，2006，22（6）：412．
作者单位：432500 湖北云梦，云梦县人民医院妇产科