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【摘要】 目的 探讨胆道镜术中置鼻胆管替代“T”管引流,胆总管一期缝合的临床应用价值。方法 32例胆囊胆总管结石患者术中行胆总管切开取石后，应用胆道镜放置鼻胆管替代“T”管引流，胆总管一期缝合。结果 32例患者均在术中成功应用胆道镜放置鼻胆管，手术后胆汁引流通畅，无胆漏、胆道感染等并发症。结论 胆总管切开取石术中应用胆道镜放置鼻胆管操作简便、安全，保障胆总管一期缝合的成功，值得进一步的研究和推广应用。
【关键词】 胆道镜； 鼻胆管； 胆总管
胆总管切开探查术后是否一期缝合仍有争议，有报道应用ERCP术前预置鼻胆管可有效保障一期缝合的安全。笔者自2000年开始，使用胆道镜术中探查胆总管和取石后放置鼻胆管代替T 管，一期缝合胆总管32例，达到传统胆总管探查T管引流手术的效果，避免了T管引流术后并发症的发生，该手术方法操作简单，减轻了患者的痛苦，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组32 例，男12 例，女20例；年龄42～78岁，平均59岁。胆总管单纯结石2例，胆囊多发结石近期合并胆源性胰腺炎8例，其中1例胆总管探查阴性，胆囊结石伴胆总管结石20例。术前B超和CT检查证实胆总管结石26例，所有病例术中均行经胆囊管胆总管造影及胆道镜检查。
1．2 方法
1.2.1 鼻胆管制备 在普通胃管内置一根长1m，直径3mm，内径2mm的硅胶管，硅胶管从胃管的顶端引出10cm，在硅胶管顶端结扎一根丝线。
1.2.2 手术方法 术中胆道镜探查胆总管和取石后，试探胆道镜通过Oddi’s括约肌，如不能顺利进入十二指肠，则在胆道镜直视下用球囊导管扩张，直至胆道镜能进入十二指肠。在胃体触摸到胃管将其送至十二指降部，此时，胆道镜能窥视到硅胶管头端的丝线，用活检钳或抓钳捕捉到丝线后，同胆道镜一起退出，引导硅胶管从十二乳头逆行进入胆总管，用手固定硅胶管，拔出胃管并重新插入，在胆道镜直视下将硅胶放置在左或右肝管内，一期缝合胆总管后，注水检查有无渗漏，此时，亦可造影验证有无残余结石和确认鼻胆管所在的位置。术毕，在网膜孔放置腹腔引流以防胆漏，体外鼻胆管亦应妥善固定在鼻孔外避免脱落和牵拉。
2 结果
本组行术中胆道镜置鼻胆管，一期缝合胆总管32例，术中胆道镜取石31例，结石清除率100%。1例术后2天鼻胆管引流为非胆汁，造影后确认鼻胆管脱落，行ERCP 将导管重新插入。鼻胆管引流时间平均为6天；引流量平均为150～300ml/d。全部病例拔管前造影均无残余结石。本组32例均痊愈出院，无胆漏、膈下感染及胆管炎等并发症。平均住院7±2天。
3 讨论
胆总管切开探查后，传统观念认为应常规放置T管引流，目的是防止胆漏和以利于对残余结石的处理［1］。但置T管有诸多并发症，如T管脱落、胆漏、胆道出血、拔管困难及胆管增生狭窄等。Krauss报道867例胆总管探查后一期缝合，虽然效果良好，但仍有胆漏的危险，必须严格掌握其适应证，大多数学者仍对胆总管一期缝合持谨慎态度［2］。为避免T管引流的缺陷，应用ERCP预置鼻胆管具有常规T管引流有效，防止胆漏发生的优点［3］。
本文介绍的术中胆道镜放置鼻胆管可达到ERCP插管预置鼻胆管的同样效果，也同样可作为胆总管支架代替T管引流，降低胆道压力，保证胆总管一期缝合处良好愈合，防止胆漏［4］。
应用胆道镜放置鼻胆管完成胆总管一期缝合术，应注意以下问题：（1）如胆道镜不能顺利进入十二指肠，可用球囊导管扩张胆总管Oddi’s括约肌，不能强行将胆道镜通过Oddi’s括约肌进入十二指肠。（2）术中胆道镜检查可对胆管近、远端进行直视观察，克服盲目探查的缺点，准确判断有无结石，达到术中取净结石的目的，有效保障一期胆总管缝合的安全。因此，应强调术中仔细进行胆道镜检查，反复多次对肝内外胆管的直视检查可避免盲区的结石残留。本组31例实施胆道镜取石，术中结石取净率为100%。（3）胆总管壁缝合应无张力、均匀、密度适当，建议应用吸收线缝合。（4）Winslow 孔需放置腹腔引流管。（5）术后保持鼻胆管引流通畅，妥善固定，避免脱出。若早期鼻胆管脱出，应借助ERCP重置鼻胆管，术后48h以上者，可密切观察，延时拔除腹腔引流管。
【参考文献】
1 许龙堂，郑樟栋，陈凯，等.胆总管探查后一期缝合的临床实践与研究.中华外科杂志，2002，42（12）：927.
2 刑桂滨，孙兵，葛欣，等.胆总管探查术后胆总管一期缝合与T型管引流的对比观察.中华普通外科杂志，2000，15：627.
3 傅继宁，姚礼庆，周平红，等.内镜治疗鼻胆管引流的临床应用价值.中国内镜杂志，2001，7（1）：5-6.
4 Bose SM, Mazumdar A, Singh V. The role of endoscopic procedures in the manngement of post-cholecystomy and post-traumatic billiary lead. Surg Today,2001，31(1):45.
作者单位：200011 上海，上海交通大学附属第九人民医院