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【关键词】 改良非脱垂阴式子宫切除术
经阴道全子宫切除术与腹式子宫切除术相比有独特的优势，但因其术野狭小、部位深、暴露欠佳、手术难度大，对临床医师操作技能要求高。2004年1月～ 2005年12月笔者将非脱垂子宫经阴道切除术应用于临床，在传统的阴式子宫切除术的基础上做一些改进，并配合专用的阴道手术器械，取得较好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自2004年1月～2005年12月对116例子宫或宫颈良性病变者行改良阴式子宫切除术，年龄38～62岁，平均42.3岁，其中子宫平滑肌瘤68例，功能性子宫出血16例，子宫腺肌病20例，宫颈不典型增生12例，均为非脱垂子宫，子宫活动度好，体积小于孕14周大小。
1.2 手术禁忌证 （1）生殖道恶性肿瘤，需行腹腔探查或盆腔淋巴结清扫术；（2）子宫增大超过14孕周，位置较低宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤；（3）阴道炎症、阴道狭窄，阴道畸形无法暴露手术野；（4）盆腔重度粘连，子宫活动度差；（5）附件包块较大，直径6cm以上。
1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或腰麻，取膀胱截石位，手术要点如下：（1）4号丝线将两侧小阴唇分别固定于大阴唇外侧皮肤上，充分暴露阴道口；（2）用金属导尿管导尿，并探测膀胱与宫颈的位置关系，宫颈周围注射混有血管收缩剂的生理盐水，在膀胱与子宫界面下方约0.5cm处做一环宫颈的切口，深度为阴道黏膜全层至宫颈筋膜，用弯组 织剪的尖端向下紧贴宫颈筋膜向上推进、撑开，分离1～2次，即可分离宫颈前后间隙达腹膜反折；（3）阴道拉钩拉开阴道前后壁，充分暴露膀胱宫颈韧带，并直接剪断，用特制阴道挡板牵开阴道侧壁，暴露子宫骶主韧带及子宫血管，并以一把长钳钳夹、切断，行双重缝扎，近子宫侧无需钳夹和缝扎；（4）此时子宫一膀胱反折腹膜和子宫一直肠反折腹膜较清晰地暴露出来，分别剪开，以阴道拉钩插入腹腔，拉开膀胱和直肠；（5）非脱垂子宫很难将子宫底翻出，导致处理困难。用特制附件吊钩沿子宫后壁滑入腹腔至一侧宫角部，将卵巢固有韧带（或骨盆漏斗韧带）、圆韧带及输卵管一并钩住向下牵拉，张开附件吊钩，直视下钳夹、切断后双重缝扎残端；（6）取出子宫，对于子宫瘤体较大，难以经阴道摘除，可采用子宫对半切开、碎瘤术、子宫肌瘤剔除术，使用特制的子宫螺旋牵引器固定并牵出宫体，利于切除子宫；（7）4-0丝线连续缝合盆底腹膜，阴道残端则采取改进左右双“半荷包”缝合法，即自阴道前壁正中开始向左侧-左后侧-阴道后壁正中，“半荷包”缝合阴道切口，再自阴道前壁正中开始向右侧-右后侧-阴道后壁正中做另一个“半荷包”缝合，两个“半荷包”缝合左右各自用力拉紧缝合线，打结闭合阴道顶［1］；（8）阴道内放置凡士林纱布，24h取出，留置尿管24h。
1.4 手术时间 最长者3h40min，最短者45min，平均手术时间1h40min，术中出血量，最多400ml, 最少80ml，平均150±60ml。
1.5 术后情况 116例中无1例盆腔脏器损伤，术后无近期及远期残端出血，血肿发生，留置导尿24h后均可自行排尿，术后6h开始进流汁饮食，术后24h自动肛门排气，并可下床活动，术后3天内体温变化波动于36℃～38℃之间，住院时间5～8天。
1.6 术后近期随访 术后1个月复查，阴道残端愈合情况良好，半年复诊，未发生脏器及阴道壁脱垂，无性生活明显不适。
2 讨论
改良非脱垂子宫经阴道切除的优点［2］：（1）使用特制的专用器械，对手术步骤进行简化及改进，分离子宫前后间隙采用组织剪尖端紧贴宫颈筋膜向上推进、撑开，并直接剪开膀胱宫颈韧带，将过去分次钳夹骶主韧带改为一次钳夹处理；（2）迅速暴露并结扎切断子宫动脉主干，阻断子宫血供，明显减少出血量；（3）处理圆韧带和输卵管、卵巢固有韧带，用特制的附件吊钩，直视下钳夹处理，减少腹腔脏器损伤可能；（4）使用特制的子宫螺旋牵引器，使子宫更容易取出；（5）改良阴道断端缝合法，方法简单，使阴道切缘内翻，使术后晚期出血、残端息肉发生率大大降低。
综上所述，改良非脱垂子宫经阴道切除术具有创伤小、手术快、肠功能恢复早、住院时间短、腹壁无切口疤痕等优点，若具有较丰富阴式手术经验及专用的阴道手术器械，就能顺利完成手术，在提倡微创技术的今天，具有广阔临床应用前景。
【参考文献】
1 任玉环，马生秀.双“半荷包”缝合法在阴式子宫全切术中的应用.现代妇产科进展，2006，15（3）：227-228.
2 童莉，卢海明，韩宇，等.非脱垂子宫经阴道切除术的临床应用.实用妇产科，2005，21（5）：295-296.
作者单位：443100 湖北宜昌，宜昌市夷陵医院妇产科