点击显示 收起
【关键词】 胸腔注射治疗术后胸腔积气积液
胸外科术后胸膜腔持续性排气及胸腔积液为胸外科术后常见并发症之一。笔者自2002年开始在常规治疗的基础上加红霉素、地塞米松、尿激酶、顺铂等药物胸腔内注射治疗胸外术后各种胸腔积液（包括各种胸膜炎、恶性胸腔积液）及持续性排气105例收到良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组150例中,男105例，女45例；年龄17～78岁，平均47岁。其中各种渗出性胸膜炎闭式引流术后28例，恶性胸腔积液闭式引流术后25例，慢阻肺晚期肺大疱闭式引流及肺减容术后形成气胸、液气胸55例，肺切除及肺裂伤修补术后持续性液气胸15例，胸外伤胸腔闭式引流术后13例，脓胸14例。以上病例术后均因胸腔持续排气排液，经观察及常规治疗，无拔除胸腔闭式引流管指征。其中右侧胸腔积液62例,左侧68例,双侧6例。
1.2 治疗方法及注意事项 （1）根据原发病不同选择常规治疗如：抗感染、抗结核、平喘、化痰、镇咳、化疗。（2）在此基础上选择胸腔注射药物，单纯胸腔持续性排气、排液选择红霉素0.25～1g/次；包裹性、多房性积液及脓胸早期选择尿激酶2～4万u/次或地塞米松5～10mg/次，配合庆大霉素或甲硝唑交替胸腔注射局部抗炎治疗，后期经X线证实多房消失后应用红霉素0.25～1g/次；癌性胸腔积液红霉素0.25～1g/次，顺铂20～40mg/次。（3）因术后均留置胸腔闭式引流管，如术前估计持续性排气排液，可放置带侧管引流管，如无侧管，可应用5～7号头皮针刺入引流管近胸壁处，注射部位严格消毒，远端引流管夹闭。注射药量可稀释至100～250ml为宜。注射后嘱患者适当变换体位,便于药物与胸膜充分接触，每日或隔日用药1次。根据主要症状、胸部查体，胸腔闭式引流量及排气情况，胸部X线及胸腔B超检查结果进行疗效评定。（4）胸腔注射可因胸膜反应引起剧烈胸痛，以注射红霉素为多见，故注射红霉素前15min多给予强痛定100mg或度冷丁50mg肌肉注射，注射红霉素前可先行注射2％利多卡因10ml，或稀释入红霉素液后同时注入。注意连续应用度冷丁3天以上应间隔使用，避免药物成瘾。（5）治疗同时应积极依据原发病及症状治疗，如控制感染、纠正低蛋白症、提高免疫力、改善营养状态、抗肿瘤等治疗。
1.3 疗效判定 显效:临床症状消失,胸腔积液积气完全吸收或排出(X线示无积液积气征象,肺膨胀良好。B超示胸腔无积液)；有效:临床症状消失或缓解,胸腔积液少量残存或胸膜反应性增厚(X线示肋膈角模糊、变纯,B超检查见少量积液或与入院相比明显减少);无效:临床症状无明显改善,X线及B超示胸腔积液减少不明显。
2 结果
本组显效102例，有效32例,显效率68%，总有效率为89%。无效16例，其中脓胸6例，后行开胸胸膜纤维板剥脱及脓胎清除术后治愈,慢阻肺晚期肺大疱破裂形成气胸10例，后行肺减容手术治愈。复发15例，其中慢阻肺晚期肺大疱破裂形成气胸6例，癌性胸腔积液9例，均再次治疗后临床治愈或控制。
3 讨论
治疗渗出性胸膜炎引起大量胸腔积液、癌性胸腔积液、脓胸、慢阻肺晚期肺大疱破裂引起气胸或液气胸等常需行胸腔闭式引流术排出积气积液，以及肺叶切除或肺裂伤修补手术后常可见胸引管持续性排气、排液。原因多与原发病相关联，多为肺裂口持久不能自行闭合，持续性胸膜炎症或胸膜转移瘤引起胸膜通透性增加，导致胸腔渗液持续。导致临床上引流管延迟拔除，增加患者痛苦。如何控制胸膜腔持续性排气排液往往成为胸外科医师面临的极为头痛的术后并发症。临床报道多使用滑石粉、四环素、红霉素、强力霉素、博莱霉素［1］等促进胸膜粘连，达到闭锁胸膜腔的作用，从而控制此类并发症。笔者以红霉素注射粉针剂为主选药物胸腔注射，达到减少胸膜腔渗出，促进胸膜腔粘连、闭锁及封闭肺表面漏气点的效果，广泛使用于各类胸腔积气积液。根据不同原发病，选择不同辅助药物灵活应用，如利用地塞米松可减少胸膜渗出，针对渗出性胸膜炎症效果良好；利用尿激酶溶解初形成脓胸等多房性胸腔积液的纤维间隔［2］；利用顺铂针对癌性胸腔积液，形成局部化疗，控制胸膜转移瘤发展。从而达到迅速消除漏气、胸腔积液，从而达到持续性胸腔积液积气临床治愈的目的。
本组结果显示,胸腔注射能良好控制胸部术后胸腔持续性积液积气。但也有不足之处。本组结果表明，采用本法治疗单纯胸腔积气积液效果满意，但多房性脓胸、恶性胸腔积液及慢阻肺晚期肺大疱破裂形成气胸液气胸效果稍显不足。多房性脓胸，常由于感染性因素引起纤维素渗出增加，胸膜纤维板及多房纤维间隔形成，多房性的特点导致脓胎散在积存，病情不易控制，而胸腔注射尿激酶常因为不能均匀散布，引起溶解纤维间隔不充分，致使治疗间期延长，加重患者痛苦或经济负担，反不如病情稳定后，早期开胸手术清除病灶收效快；恶性胸腔积液往往在恶性病中晚期，而胸腔注射治疗，仅能控制积液症状，且易于因胸膜转移加重而复发；而慢阻肺晚期肺大疱破裂形成气胸则偶因肺裂口过大，反复发作粘连带导致局部肺不张脏壁两层不能对合或位于肺尖部等注射液不易于散布的部位而不能得到控制，需进一步开胸手术。且因注射时可因胸膜反应引起胸部剧烈疼痛等副作用，虽因提前注射镇痛药物和胸膜局部表面麻醉药物，但仍有一定发生率。特别是胸腔注射促进胸膜粘连，常可导致术后胸膜腔局部少量包裹性积液、胸膜增厚等，但根据临床复诊观察，多于半年后吸收，尚未有明确的胸膜增厚，影响远期呼吸功能之病例。综合本治疗，说明依据病情灵活选择不同药物进行胸腔注射，控制胸膜腔持续性排气及排液，临床效果满意,值得在临床上推广使用。但用药剂量、时间、疗程及长期效果随访仍需进一步观察探讨。
【参考文献】
1 李为民.恶性胸腔积液治疗进展.临床内科杂志，1995，12（2）：14-15.
2 包小华，赵婉华，乔向亮，等.胸腔注射尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液疗效观察.疑难病杂志，2005，4（2）：100-101.
作者单位：264000 山东烟台，解放军第107医院胸外科