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【摘要】 目的 建立和评价快速床旁心肌钙蛋白T(CTnT)在急性冠状动脉综合征的应用诊断价值。方法 收入急诊抢救室的冠状动脉综合征病例分为：AMI组和AICS组，抽取肘静脉血1ml，立即注入肝素抗凝试管中、混匀，用德国罗氏诊断公司提供的肌钙蛋白T灵敏快速检测试纸进行定性检查，同时用放免分析方法测定血清CK、CK-MB及AST，比较两组阳性率。结果 AMI组CTnT阳性率为70.6%，AICS组阳性率仅为16.7%，两组阳性率对比差异有显著性（P＜0.01）。结论 CTnT是反映心肌细胞损伤的灵敏性、特异性较好的生化指标，CTnT定性检测可用于AICS早期鉴别诊断，其临床意义优于血清CK、CK-MB及AST。
【关键词】 心肌钙蛋白T; 急性冠脉综合征; 临床应用
急性心肌梗死(AMI)是急性冠状动脉综合征(AICS)严重类型之一。以往一直认为磷酸肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)是急性心肌梗死血清学诊断金标准。但由于受来源于骨骼肌的CK-MB的影响，其特异性受到临床挑战［1］，而且需要耗数小时的实验室操作，影响了对AMI诊断，其治疗时间窗与患者的预后有明显的相关性。临床上一旦AMI确诊、治疗时间愈早，预后愈佳，生存率愈高。由于常规CK与CK-MB在发生AMI时出现达标阈值不能完全满足早期临床治疗的时间要求，自20世纪90年初开始，国内外已经开始应用心肌钙蛋白血液浓度变化监测胸痛患者，发现心肌钙蛋白能够较快、较早地反映心肌损伤程度。本文采用定性方法测定心肌钙蛋白T(CTnT)在急性冠状动脉综合征的临床应用与诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者选择2001～2005年入急诊抢救室的病例。患者均按广州全国内科学术会议标准及WHO对缺血性心脏病的命名及诊断标准共收治82例。所有患者均有典型胸痛超过30min、心电图检查有ST段弓背抬高、演变或Q波出现。将82例患者分为AMI组和急性冠状动脉综合征（AICS）组，其中AMI组34例，平均年龄60.2岁，AICS组48例，平均年龄58.4岁，所有病例均行选择性冠 状动脉造影或直接冠状动脉内成形术。
1.2 方法 抽取患者肘部静脉血1ml，然后立即注入肝素抗凝试管中混匀。用德国罗氏诊断公司生产提供肌钙蛋白T快速检测试纸条，抽取150μl抗凝静脉血，注入试纸条加样框，用胶条封闭加样柜，以防止污染，详细记录加样时间，从加样开始观察试条反应直到15～20min止。判断标准： 试纸条上出现2条紫红色纵线为CTnT阳性，出现一条纵线者为阴性。定量标准：CTnT＜0.05～0.1μg/ml,为可疑，待1h后再次复查，CTnT＞0.1～0.5μg/ml者为阳性。同时用放免分析方法测定血清CK、CK-MB、AST,阳性标准为：CK＞195u/L、CK-MB＞250u/L、AST＞40u/L［1］。
2 结果
2.1 AMI组和AICS组各项指标比较 见表1。表1 各指标在两组病例阳性率资料表明，所有观察指标阳性率的组间比较，差异均具有显著性（P＜0.01），完全能够区分AMI和AICS两种疾病。组内CTnT的阳性率又明显高于其他三项（CK、CK-MB、AST）指标（P均＜0.01）。
2.2 AMI组CTnT阳性时间分布 CTnT阳性时间：患者从自觉胸痛开始后0.5～2h 21例、2～3h 11例、3～4h 2例。呈阳性水平时间为1.5～3h。CK-MB＞2倍正常值时间为4～8h，平均6.5h。CTnT出现阳性时间明显早于CK-MB＞2倍正常时间（P＜0.01）。
2.3 心肌梗死面积与CTnT阳性关系 本组确诊AMI共有34例，大面积梗死10例，其CTnT呈阳性6例，但全组出现大面积心肌梗死与小面积心肌梗死，其CTnT阳性率却差异无显著性（P＜0.01）。
3 讨论
CTnT是一种存在于心肌和骨骼肌的特殊蛋白质，它属心肌钙蛋白亚单位之一（有亚单元I、T、C），其分子量为24000，CTnT分子量较CK、MB小。心肌中含量较CK、MB高13倍［2］。调节心肌兴奋-收缩耦联。当肌钙蛋白C与两个Ca2+结合后，整个肌钙蛋白结构发生改变，CTnT抑制作用被解除，从而启动了肌钙蛋白与肌动蛋白紧密结合引起心肌收缩。临床上即使在骨骼肌疾病或晚期肾功能不全患者中CTnT增高，但水平也未见异常，因为心肌钙蛋白T与骨骼肌内肌钙蛋白的基因编码不同［3］。CTnT附着于原肌球蛋白上，一旦心肌损伤时，存在于胞浆内游离型CTnT很快进入血液内，出现时间也早。它在急性冠状动脉综合征的诊断和评估预后方面具有重要临床意义。
血清CTnT是心肌细胞损伤的特异性和敏感性标志物。CTnT是一种结构蛋白，它将肌钙蛋白-原肌球蛋白复合物附着于肌动蛋白细胞丝上。当心肌细胞发生可逆性损伤时，细胞膜的完整性被破坏，导致细胞液池发生瞬时渗漏，由于肌丝发生变性，使渗漏时间延长。
CTnT对心肌梗死的诊断是敏感的，不论梗死面积大与小，CTnT呈阳性率无明显差异。这对于小面积心肌梗死更具有实际意义。临床上通常对小面积心肌梗死的心肌酶谱往往出现模棱两可的界定值，造成治疗时机延误。故认为对于冠心病、心绞痛病例，除了心电图检查外，应选择CTnT测定。最好能动态监测CTnT变化，特别是UAP或AICS病人，常有冠脉微血栓可能，有造成小面积（灶）心肌梗死（损伤）。动态CTnT检测随时观察其阳性反应，CTnT持续升高，提示预后不良，这给AMI和AICS的诊断及治疗方案提供了及时可靠依据，测定血清CTnT有助于研究AMI和AICS心功能的变化情况。
【参考文献】
1 蔡文琴，王佑谭.实用免疫细胞与核酸分子杂交技术.成都：四川科学技术出版社，1994，100-110.
2 张桂玲，石嘉玲.肌钙蛋白T对缺血性心肌细胞损伤的诊断判定价值. 中国循环杂志，2001，12：73.
3 李成文.现代免疫化学技术.上海：上海科学技术出版社，1998，160-164.
作者单位：518029 广东深圳，深圳市第二人民医院急诊科