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【摘要】 目的 评价舒芬太尼与芬太尼应用于腹腔镜下子宫肌瘤切除术的麻醉效果及对术后苏醒恢复的影响。方法 60例腹腔镜下子宫肌瘤切除术的患者,随机分为舒芬太尼组(SF组,n=30)和芬太尼组(F组,n=30)。观察麻醉期间患者血流动力学指标的变化,记录术后患者气管拔管时间。结果 围术期SF组血流动力学较F组稳定，术后气管拔管时间SF组比F组明显提前。结论 舒芬太尼用于腹腔镜下子宫肌瘤切除术的麻醉循环稳定, 苏醒恢复迅速平稳。
【关键词】 舒芬太尼；芬太尼；腹腔镜；子宫肌瘤切除术；麻醉
舒芬太尼是一种新的高脂溶性的阿片类药，镇痛作用较芬太尼强5～10倍，而且由于它对μ1受体的镇痛作用较μ2受体的呼吸抑制作用有更高的选择性，与芬太尼相比，舒芬太尼虽然镇痛时间长，但呼吸抑制作用更短更弱。本研究在保持循环稳定的前提下,观察了舒芬太尼用于腹腔镜下子宫肌瘤切除术的麻醉效果,并与芬太尼进行比较,结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例择期行腹腔镜下子宫肌瘤切除术的患者,年龄35～55岁,体重45～65kg,ASAⅠ～Ⅱ级,随机分为舒芬太尼组(SF组)和芬太尼组(F组),每组30例，高血压、糖尿病、肝肾功能衰竭者予以排除。两组患者年龄、身高、体重等一般情况相比较差异无显著性。
1.2 麻醉方法 所有患者入室后建立静脉通道，监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度（SpO2）。麻醉前用药阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg静脉给入。诱导前30min给予5ml／kg乳酸林格液输注。两组均顺次静脉注射咪唑安定0.1mg/kg,芬太尼5μg/kg（F组）或舒芬太尼0.5μg/kg(SF组),依托咪酯（福尔利乳剂）0.3mg/kg,维库溴铵0.1mg/kg麻醉诱导, 气管插管后连接Drager麻醉机控制呼吸，调整潮气量8～10ml／kg，呼吸频率12～16次／min，维持 PETCO2在30～40mmHg。麻醉维持：SF组泵注舒芬太尼0.2～0.5μg/（kg·h），F组泵注芬太尼2～5μg/（kg·h）。两 组均复合丙泊酚（得普利麻）2～6mg/（kg·h），维库溴铵30～60μg/（kg·h） 维持。手术结束前大约20min停用舒芬太尼或芬太尼复合液，手术结束后静脉注射阿托品0.5～1.0mg，新斯的明0.5～2.0mg拮抗残余肌松药作用。麻 醉过程中如出现血流动力学波动，给予相应的处理。如平均动脉压(MAP)低于术前的20%,使用麻黄碱5～15mg；MAP高于术前20%,使用硝酸甘油0.1～0.2mg；HR慢于50次/min时, 用阿托品0.1～0.5mg； HR快于110次/min, 用艾司洛尔10～20mg。
1.3 监测及观察项目 多功能监测仪监测并记录麻醉诱导前、麻醉诱导时、人工气腹后、拔管时的血流动力学指标SBP、DBP、HR，记录患者清醒时间、气管拔管时间，记录麻醉苏醒期有无躁动以及可能与舒芬太尼或芬太尼有关的其他反应。
1.4 统计学分析 资料以均数±标准差(x±s)表示，计量资料行t检验，计数资料行χ2分析，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组围术期血流动力学的改变 两组在麻醉诱导前SBP、DBP、HR的比较差异无显著性(P>0.05)；两组在麻醉诱导时SBP、DBP、HR比麻醉前均显著降低(P<0.05)；SF组麻醉诱导时的SBP、DBP、HR高于F组 (P<0.05)； SF组在手术开始时的SBP、DBP、HR低于F组(P<0.05)；SF组拔管期的SBP、DBP、HR均低于F组(P<0.05),见表1。
2.2 清醒时间和拔管时间 SF组明显早于F组(P<0.05)(见表2)。术中其他用药及术后拮抗麻醉残余药物的应用两组间差异无显著性。
2.3 两组术后24h并发症比较 SF组的躁动发生率(12%)低于F组(33%) (P<0.05)，两组均无术后延迟性呼吸抑制；恶心、呕吐的发生率相同(20%)。术后24h随访,均无术中知晓,患者对麻醉满意度均为100%,两组差异无显著性。表1 两组患者围术期血流动力学的改变注：与F组对应值比较，※P<0.05；与本组麻醉前比较，＃P<0.05注：与F组比较，*P<0.05
3 讨论
腹腔镜下子宫肌瘤切除术，人工气腹后，患者血压心率常升高，尤其对于原有心血管疾病的患者来讲，则有更大的危害。阿片类药物可对插管应激激素和心血管反应具有良好的调节作用，可用来控制气管插管和气腹的应激反应。
舒芬太尼比芬太尼脂溶性更强，与μ阿片受体亲和力是芬太尼的7～10倍，临床效价为芬太尼的5～10倍，作用时间为芬太尼的2倍，并具有起效快、不引起组胺释放、对心血管系统功能影响小等特点， 在国外已逐渐取代芬太尼应用于麻醉及镇痛。等效舒芬太尼诱导进行双腔气管插管与定位，能比芬太尼诱导维持更稳定的血流动力学［1］。舒芬太尼减轻全麻气管插管时心血管反应是通过其自身的突出优势来达到的,而不是通过加深麻醉［2］。有研究显示,SF组在等效镇痛强度下在围术期的血流动力学比F组更加平稳,使用血管活性药的次数也少于F组［3］。
本研究表明麻醉诱导时、人工气腹后，SF组比芬太尼组血流动力学更稳定；SF组清醒和拔管时间也明显短于芬太尼组，术后苏醒期躁动发生较少。由于舒芬太尼脂溶性大，静脉注射后迅速渗透生物膜，故产生临床效应较芬太尼快。虽然血浆清除率与芬太尼相似，但由于舒芬太尼分布容积小，舒芬太尼的终末清除期短，所以清除较快，体内蓄积少［4］。有研究观察到舒芬太尼组对诱导、插管、术中手术强刺激反应弱于芬太尼组，因此能更好地抑制气管插管、手术中操作造成的血流动力学波动［5］。
术后疼痛也可刺激交感神经导致心律失常、血压升高等。有报道从VAS评分上看，舒芬太尼的镇痛效果略优于芬太尼，特别是术后第一个24h，芬太尼VAS评分各时段均在3分左右，而舒芬太尼组VAS评分都低于3分。本研究也显示舒芬太尼苏醒期躁动发生率低，镇痛作用确切，恢复平顺，也显示了在术后镇痛镇静方面的优点。
【参考文献】
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作者单位：030001 山西太原，山西医科大学第二医院麻醉科