经鼻插管机械通气患者预防呼吸机相关肺炎的护理探讨

【摘要】  目的 为了进一步探索经鼻插管机械通气预防呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的有效护理措施。方法 对50例患者采用FOME-CUF一次性低压气囊气管导管，经鼻纤支镜插入以呼吸机辅助通气的护理措施进行总结。结果 50例行经鼻气管插管机械通气，42例救治成功，6例死于多器官功能衰竭，5例感染呼吸机相关性肺炎,2例因感染呼吸机相关性肺炎而死亡。结论 科学规范的护理措施对预防经鼻插管机械通气发生VAP具有重要的地位。

【关键词】  机械通气；呼吸机相关肺炎；护理；探讨

    呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指开始机械通气48h后出现的肺实质感染，是病人在气管插管时不存在肺炎，也无潜在肺炎，而在机械通气后发生的一种医源性细菌性肺炎。国外报道,VAP 发生率为9%～70%,病死率达50%～69%［1］ ，国内有医院调查,VAP 发生率为43.1%,病死率为51. 6%［2］，而经鼻插管比经口插管更易发生VAP。其病本身治疗困难，加强该病的预防和护理，可能是控制该病流行，降低病死的最重要的措施。现将我科近两年对经鼻插管机械通气患者预防VAP的护理措施加以总结，以便不断提高护理质量、探索行之有效的护理措施来降低VAP的发生。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2005年6月～2007年4月在本院呼吸科经鼻插管机械通气的患者50例，其中男38例，女12例；平均年龄62岁；机械通气时间平均9.5天；基础疾病：AECOPD伴Ⅱ型呼衰39例，重症哮喘5例，肺水肿3例，MODS 3例。

    1.2  护理方法

    1.2.1  预防交叉感染

    1.2.1.1  病房管理  将患者安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，必要时家属穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染；病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2次，地面用消毒灵拖擦3次。

    1.2.1.2  严格洗手  医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103～105cfu/cm2［3］，医务人员在进行操作前均按照六步洗手法严格洗手，病房门口备有快速手消毒液，供家属接触患者时使用。

    1.2.2  选择合适的通气导管  目前临床常选用组织相容性好的高容低压气囊一次性硅胶管作为通气导管。本科使用的是FOME-CUF一次性低压气囊气管导管，此导管对组织刺激性小，留置时间长，可减少气囊放气及换管次数，降低因频繁气囊放气及更换导管引发VAP的可能。在本科50例患者全部使用此导管，最长使用者为28天，拔管后均无异常。

    1.2.3  呼吸道的管理

    1.2.3.1  严格呼吸机管道消毒  呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。传统方法是每24h更换1次管道。最近美国医院感染控制顾问委员会（HICPAC）推荐至少48h以上更换1次，以减少管道被污染的机会［4］，我科一般采用48h更换1次。我科每台呼吸机备两套管道，酌情选择2%的戊二醛浸泡消毒或送供应室环氧乙烷灭菌处理。

    1.2.3.2  呼吸机管路的管理  呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应在50℃左右。较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌主要来自患者的口咽部。因此集液瓶始终放在呼吸环路的最低位，并及时倒去瓶内的冷凝水。

    1.2.3.3  人工呼吸道的管理  吸痰时严格按照无菌操作,吸痰时应鼓励患者咳嗽,迅速将痰液吸出。吸痰管应选用去静电的吸痰管，管外径不应超过导管内径的1/3～1/2，每次吸痰前应吸纯氧3min，先阻断吸痰管的负压，把吸痰管插入超过气管导管外约0.5～1cm，再与负压相通，然后边退边旋转吸引管吸引，每次不超过15s。每6h气囊放气1次,每次5min,放气前应吸净口咽部分泌物,防止口咽部“定植菌”吸入气道。气囊基本充气量为9～12ml, 每次充气在预充基本充气量的基础上,再增加注入2～3ml 空气,注射器活塞自动回弹停止即为最适宜的充气压力(根据压强= 压力/ 受压面积的原理)［5］, 把压力控制在25mmHg 以下,研究证明,套囊(内囊) 压力在40mmHg 时可导致黏膜的缺血性损伤,超过50mmHg 时可导致柱状上皮坏死［6］。缩短应用呼吸机的时间:当患者符合撤机标准及拔管指征时,应及早停机、拔管,或使用无创通气治疗。

    1.2.4  预防口咽部及胃内细菌寄殖  （1）加强口腔护理: 行口腔护理须在气囊充气的情况下进行, 2～3次/d,根据口腔pH值选取合适的漱口液, pH值高时选用2%～3%硼酸溶液, pH值低时选用2%碳酸氢钠溶液, pH值中性选用1%～3%过氧化氢。对长时间机械通气患者,行口腔内分泌物常规细菌培养1次/周。（2）鼻饲时应取半卧位30～40°,每次量不超过20ml,间隔时间不少于2h,并观察有无胃潴留,若患者觉胃胀不适或腹部肠鸣音听不见时应停止鼻饲,予胃肠减压,防止胃内容物反流入气管内。为防止患者误吸,宜少量多餐,将气管的气囊充气,速度不可过快,鼻饲后60min，抽吸胃管确保基本排空后再放气囊,并随时清除口腔内分泌物。（3）尽量减少鼻胃插管。放置胃管会减弱食管括约肌功能,容易发生胃食管反流,胃内细菌随反流食物或胃液进入呼吸道，增加了吸入性肺炎发生率［7］。　

    1.2.5  预防尿路感染  保持会阴部的清洁，女性导尿患者每日用呋喃西林会阴冲洗，男性导尿患者每日清洁尿道口，有分泌物时及时清洗。置管3天以上或明确尿路感染的患者应给予膀胱冲洗，冲洗液根据尿培养而定。对于尿量多没有明确感染的患者可不予膀胱冲洗，而尿量少或无尿的患者则应该每日用生理盐水膀胱冲洗2次。保持密闭式引流对预防尿路感染有重要的作用。每日更换集尿袋，更换时应按照无菌操作的要求，严格消毒接口处。鼓励患者自行解尿，尽量不插导尿管。

    2  结果

    根据中华医学会呼吸病学分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》［8 ］筛选出VAP 5 例，发生率为10%，其中男4 例,女1 例；AECOPD伴Ⅱ型呼衰3例，MODS2例；年龄50～85 岁;机械通气时间12～28天；死亡2例，其中有1 例因气管导管内囊破裂而重新插管。

    3  讨论

    呼吸机相关肺炎是一类严重的院内感染，关系到危重患者的抢救成功率，做好病房和人工呼吸机相关物件的消毒管理，掌握正确的吸痰方法，重视呼吸道、消化道和泌尿道的管理，严格无菌操作是预防呼吸机相关肺炎发生的关键。在对本组50例患者的护理中针对呼吸机相关性肺炎发病的主要危险因素,采取积极的预防和护理措施,提高了治疗效果。其VAP发生率与病死率均明显低于常态。

    以上是笔者近两年来在预防VAP发生护理措施上的总结与探讨，仅供大家参考与指正，以便不断提高护理质量、探索行之有效的护理措施来降低VAP的发生。

【参考文献】
  1 张进川. 医院内呼吸机相关肺炎的诊断方法. 国外医学·呼吸系统分册,1993,15（2) :64-66.

2 刘朝辉,赵子文. 呼吸机相关肺炎病原学与临床分析. 中华内科杂志,2000,39 (6) :413-414.

3 Darvas JA，Hawkins LG.The closed tracheal suction catheter:24 hour or 48 hour change?Aust Crit Care，2003，16(3):86-92.

4 Jordi Valles.Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing.Ventilator-fssociated Pneumonia，1995，122(3):395.

5 赵雪颜,罗华,徐小彭,等.呼吸机相关性肺炎控制方法的探讨. 中华护理杂志，2005,40(7): 545-546.

6 俞森洋. 现代机械通气的监护和临床应用. 北京:中国协和医科大学出版社,2000，390.

7 鲁桂英，陈玉琴.呼吸机相关性肺炎的护理对策. 职业卫生与病伤，2004,19 (2)：142-143.

8 中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) . 中华结核和呼吸杂志,1999,22 (4) :201.

作者单位：200135 上海，上海浦东新区公利医院呼吸内科