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【摘要】 目的 探讨单纯性胆囊切除的既低创又相对简便安全的开放性手术术式。方法 在小切口胆囊切除术(MC)理论基础上,对手术切口和手术技巧合理改良,仅借助普通胆道器械完成手术180例,观察临床效果。结果 本组全部治愈,手术时间平均65min,术中出血平均79ml,术后24～32h肠功能恢复,半月至1个月后恢复正常生活,患者感觉满意。结论 改良小切口胆囊切除术在保证低创的同时,手术安全性相对增加,操作难度明显降低,值得推广。
【关键词】 胆囊；小切口；切除术
1982年Dubolis和Barthelot报告采用小的开腹术(minilaparotomy)施行胆囊切除术1500例［1］，1983年Goco和Chambers最先使用mini-cholecystectomy一词［2］,后来也用minilaparotomy cholecystectomy(MC)，但近年使用最多的是mini-cholecystectomy（MC）,即小切口胆囊切除术［3］。随着微创外科的发展，对MC的技术不断完善，MC的实用性在国内已广泛开展。2002年8月～2005年8月,我院对小切口胆囊切除术(MC)进行适当改良,以改良术式完成180例单纯性胆囊切除,手术安全性相对增加,操作难度明显降低,临床观察损伤小、术后恢复快,符合低创要求,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共180例，男108例，女72例；年龄21～70岁，平均48.6岁。其中慢性结石性胆囊炎120例(65%)，胆囊息肉36例(26%)，慢性结石性胆囊炎合并胆囊息肉12例(4%)，急性结石性胆囊炎12例(4%)。
1.2 方法 采取硬膜外麻醉153例，全麻27例。取头高脚低稍左倾斜卧位，切口部位选择和长度见文献［4］。本组切口选择以肋缘下与腹直肌外缘之交汇点为基本点，平行于肋缘，外侧占1/3，内侧占2/3，切口共长约3～4cm,患者偏胖者，切口稍向外延。切口上缘距肋缘下2cm左右。进腹探查：胆囊、胆总管、肝，在没有粘连的情况下，用组织钳钳夹胆囊底部,用一块大纱垫呈围领样沿胆囊后背面垫入腹腔牵开肝、十二指肠及小肠、横结肠，用自制的显露器置于肝十二指肠韧带前、胆囊壶腹部后向右下方牵拉，达到良好Calot三角暴露。用顺逆分离方法切除胆囊。遇有较大血管或条索样组织，用丝线结扎处理，因切口小，打结只能用较长持针钳做深部打结。胆囊床不予缝合、引流,胆囊床电凝止血。将大网膜置于肝下及切口下方即可。右上腹做局部冲洗后关腹，本组均未放置腹腔引流。
1.3 结果 本组手术过程均顺利，其中有12例因开始切口较小开腹后延长切口，但总长度均未超过9cm；手术时间40～90min，平均65min；术中出血50～200ml，平均69ml；术后切口痛轻，27例患者(58 7%)未用止痛剂；术后1～2天去除胃肠减压，肠功能恢复时间为24～32h；3例(6.5%)出现切口轻度脂肪液化，经换药愈合，无切口感染；术后无胆汁漏、胆汁性腹膜炎等并发症；所有患者半月至1个月后恢复正常生活、工作；41例随访8～12个月，健康状况良好，切口瘢痕小，无切口疼痛，自觉满意。
2 讨论
小切口胆囊切除术属于“微创伤手术”范围。近年来，在不具备腹腔镜胆囊切除术(LC)条件的医院，小切口胆囊切除术(MC)因其“低创”性而备受青睐。但值得重视的是，关于MC手术的利弊观点很早就存在着争议［5］，并发症与手术安全性是其争论的焦点所在［6］，而其并发症的主要原因是切口过小，术野暴露欠佳，操作空间小，过度牵拉所致［7］。笔者认为在“缩小切口、减少创伤”与“充分显露、控制并发症”这两者之间应该保持一个适度的平衡，向任何一方的极端化—切口过大或过小都会明显降低整体治疗效果。关于MC的切口长度及类型目前国内外尚无统一标准,首先报道的3～6cm腹部小切口被大多数学者所沿用,国内认为多数患者需5～6cm［8］。本组切口稍做延长,至7～9cm，这一切口仍明显小于传统剖腹胆囊切除手术(OC)所要求的切口长度(10～12cm以上,平均144cm)，因此称之为“改良小切口”。另有作者［9］称这一长度的切口为“准小切口”，并经过对比性研究得出结论：这种大小的切口是胆囊切除术的适宜大小的切口，与MC切口相比，虽然延长不是很多，但恰能达到较满意的术中显露，方便术中探查，仅借助普通胆道器械即可顺利完成手术，且经临床观察保证了低创要求。本组在切除胆囊时，均采用顺逆结合的方法，即预先结扎胆囊动脉但不离断,这样一是可以明显减少剥离胆囊时出血，二是可以避免胆囊动脉一次处理时发生脱落意外；剥离胆囊采取逆向的方法也更适合在小切口下完成操作，随着胆囊的游离，手术视野变大、解剖关系变清楚，结扎胆囊管时更方便更可靠，能有效降低胆系副损伤。必须强调，剥离胆囊时，胆囊动脉及其分支、迷走胆管的处理至关重要，在分离过程中只要遇到条索样、管道样组织一律钳夹、切断、随即结扎，按此操作，术中视野清楚，术后无1例胆汁漏发生。
临床观察，我院开展的改良小切口胆囊切除术大大降低了手术难度和过小切口的风险性，且同样具有腹壁损伤小、手术时间短、术后肠功能恢复快等低创优势。笔者体会，在条件不具备时切不可盲目追求小切口，小切口只是微创外科和外科微创化的一个方面，但不是微创的全部，术中必须遵循安全第一的原则，不应为“小”字所束缚。因术中小切口不利于探查。不能单纯追求切口小，手术中要显露良好的术野，如遇病理因素困扰，应立即扩大切口，以确保安全切除胆囊。MC在直视下手术,对术中发现有胆总管探查指征者，切口稍加延长，即可探查胆总管，避免LC探查胆总管需床边造影及胆道镜取石设备及技术之缺陷，止血彻底，使手术更具安全性，因此可以在基层医院推广，但应严格掌握适应证。
【参考文献】
1 Dubois F, Barthelot G.Cholecystectomiepar minilaparotomie.Nouv Presse Med, 1982,11(15):1139.
2 Goco IR,Chambers LG.“mini-cholecystectomy”and operative cholangiography. A means of cost containment .Am Surg,1983,49(2):143.
3 Assalia A, Schein M, Kopelman D. Minicholecystectomy vsconventional cholecystectomy: aprospective randomized trial-implications in the laparoscopicera.World J Surg,1993,17(6):755.
4 杨甲梅.胆囊切除术式与胆管损伤.中国实用外科杂志,1999,19(8):454.
5 姜亮军.对“小切口胆囊切除术”的几点看法.临床外科杂志,1999,7(3):163-164.
6 蔡珍福,丁健民,皋岚雅,等.小切口胆囊切除术7213例报告.肝胆胰外科杂志,2000,12(1):7-8.
7 王新超,郑国灿.小切口胆囊切除术的并发症及其原因的探讨.中国综合临床,2003,19(5):447-448.
8 姚贵明,王仲文.小切口胆囊切除术627例临床报告.中华医学丛刊杂志,2002,2(6):24-25.
9 慕为民,张衡,鱼军,等.准小切口胆囊切除术.实用医技杂志,2003,10(5):489.
作者单位：1 831100 新疆昌吉，昌吉州人民医院 2 830000 新疆乌鲁木齐，新疆医科大学组胚教研室 3 830000 新疆乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院 4 830000 新疆乌鲁木齐，新疆第四人民医院