鼻内窥镜鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术

【摘要】  　　目的 探讨和完善鼻内窥镜下彻底切除鼻内翻性乳头状瘤、降低术后复发率手术方法及疗效。 方法 1999年3月～2006 年12月采用鼻内窥镜下切除鼻内翻性乳头状瘤25例，其中2例有1次前期经鼻手术史。用鼻内窥镜经鼻肿瘤切除，同时在内窥镜下联合下鼻道开窗径路肿瘤切除术。术中用电刀电凝肿瘤基部，术后发现瘤体样组织辅以YAG激光处理，随访12～24个月。结果 25例中4例术后复发，21例未复发，治愈率84％。结论 鼻内窥镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术，手术视野清晰，创伤小，面部不留瘢痕，联合下鼻道开窗径路肿瘤切除术以及辅以电刀或激光处理术腔，能够准确地将肿瘤彻底切除。

【关键词】  鼻肿瘤；内翻性乳头状瘤；鼻内窥镜术；鼻窦

　　鼻内翻性乳头状瘤是鼻腔及鼻窦常见良性肿瘤，多发于中年男性，占鼻腔肿瘤的0.5%～4%［1］。因其具有浸润生长、复发率高，且部分有恶变倾向，临床上常以低恶度对待。虽有报告认为肿瘤有多种新生长的特性，但复发的主要原因是手术后残留，因而手术彻底切除肿瘤仍是预防复发的主要方法。既往多采用鼻侧切开术治疗，该方法有损伤大、出血多、面部遗留瘢痕等缺点。我科从1999年开始对部分25例鼻内翻性乳头状瘤患者采用鼻内窥镜下手术切除，疗效满意，现总结报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  从1999年3月～2006年12月共完成鼻内窥镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术25例，其中男17例，女8例;年龄25～74岁，平均43.5岁。均为单侧发病，累及范围较小，其中病变肿瘤侵及中鼻道、上颌窦口和部分或全部筛窦者19例，6例患者肿瘤除侵及中鼻道、上颌窦口和部分或全部筛窦外，同时广泛侵及上颌窦内。前者采用鼻内窥镜经鼻肿瘤切除术；后者要用鼻内窥镜经鼻肿瘤切除，同时在内窥镜下联合下鼻道开窗径路肿瘤切除术。术中用电刀电凝肿瘤基部及吸切器切除瘤体，于肿瘤基部周围骨膜下剥离，局部骨骼化，注意将肿瘤及其基部粘骨膜一并切除。23例为首次诊断，2例曾在其他医院接受1次前鼻镜下手术。所有患者术前常规行鼻内窥镜检查和CT检查，并经组织病理学确诊。

    1.2  手术方法  25例采用局麻，术前常规注射度冷丁和非那根，鼻腔用1%地卡因20ml加0.1%副肾素2ml分2次行黏膜表面麻醉，再加以有副肾素的2%利多卡因做相应的黏膜浸润和神经阻滞麻醉。手术设备为直径为4mm视角0°、30°、冷光源、鼻内窥镜配套手术器械及电刀。鼻腔充分收缩和麻醉后，先在镜下检查肿瘤的起源、部位、大小和周围情况，如有鼻中隔偏曲影响视野则先行矫正。对肿瘤侵及中鼻甲和筛窦者先切除中鼻甲，然后，将筛窦内瘤体和全部筛房做根治性切除，再切除侵及额窦口和蝶窦前壁的病变组织。切除钩突扩大上颌窦自然开口。对上颌窦、筛窦均受累部者，行下鼻道开窗，酌情切除鼻腔外侧壁。然后，在鼻内窥镜下切除鼻窦瘤体，肿瘤基部周围可疑处黏膜均全层剥离刮除，辅以电凝，至少建立0.5cm以上安全边缘。术腔充分冲洗后填抗生素纱条，术后给予抗生素、止血剂，填塞物取出后每日检查、清理鼻腔至患者出院，定期门诊内窥镜复查。

    2  结果

    本组25例，术后随访12～48个月， 25例中3例（12％）术后清理、换药期间发现术腔局部出现瘤样组织，内窥镜下取出并YAG激光处理局部创面。随诊12个月3例未再发现有瘤样组织。4例术后复发，1例术后行放射治疗，治愈率84％。

    3  讨论

    3.1  术前鼻内窥镜检查及CT检查  内翻性乳头状瘤是真性上皮肿瘤，局部侵袭性生长，常破坏肿瘤周边的骨质，甚至波及眼眶及颅内，外观似息肉，呈弥漫性生长，多生长于鼻腔外侧壁及鼻窦。肿瘤组织内可典型良性病变、非典型增生和浸润性癌灶同时存在。故术前内窥镜检查有助于了解肿瘤范围，发现隐匿病变及确定手术方式。在内窥镜下取活检还能大大提高病理检查结果的准确性。术前CT检查可进一步明确病变范围及骨质破坏情况，对正确选择内窥镜手术的适应证有指导意义。

    3.2  内窥镜手术的技巧及优势  由于本病具有多发性、易复发、易恶变的特点，以往多采用鼻侧切开术和上颌骨部分或全部切除术治疗鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤，虽然手术视野宽阔，病变切除彻底，复发率低，但手术破坏性大，严重影响鼻腔生理功能，术后遗留面部畸形，影响患者生存质量。传统的鼻内手术虽不遗留面部畸形，但切除瘤体不彻底，复发率高。鼻内窥镜手术兼具两者优点，视野清晰，具有放大作用，多种角度内窥镜能更准确地观察病变范围，发现细微病灶。手术器械精细，有多种角度，手术创伤小、出血少，病变切除准确［2］。

    笔者采用了对上颌窦、筛窦均受累部者，行下鼻道开窗，酌情切除鼻腔外侧壁。然后，在鼻内窥镜下切除鼻窦瘤体，肿瘤基部周围可疑处黏膜均全层剥离刮除，辅以电刀、电凝，既彻底切除了鼻腔内病变，又能清楚地暴露窦腔内的病变便于彻底刮除，达到根治的目的。对于窦腔内病变可在内窥镜下彻底刮除。但一定要将可疑病变的黏膜刮除，中鼻甲及可疑受累骨质一并切除，切勿姑息。笔者认为彻底切除病变是降低复发率的关键，而术中能清楚地观察肿瘤的生长部位和范围，是病变能否彻底切除的前提。鼻内窥镜为具有不同角度的硬质镜，其亮度好、视野清晰、可视范围大，加上有一组配套手术器械，因而对某些范围较局限的鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤是完全可以达到暴露清楚、切除彻底的目的，获得和鼻外进路相似的手术效果［3］。

    3.3  电刀电凝，YAG激光的应用  电刀电凝具有快速切割和凝固止血功能。可在拟切除部位先行切割凝固直达骨膜，可减少出血，损伤小，反应轻，并能最大限度地减少复发，是对内窥镜手术最好的补充治疗。术后应用YAG激光经可曲性纤维传导，在内窥镜的引导下易达到较隐蔽的病变部位，窦内复发病变亦可经光纤传导进行切割、凝固，有效地防止了复发。

    3.4  术后鼻内窥镜检查的重要性  术后1周开始行内窥镜检查并冲洗鼻腔及窦腔，每周1次，1个月后每2周1次，3月后每月1次，半年后6个月1次，一般2年以上。因本病对放射治疗不敏感，故内窥镜复查尤为重要［4］。及时发现早期病变并及早采取激光治疗对防止复发有重要意义。

【参考文献】
  1 Pianelli C,Radici M,Camaioni A,et al.Inverted papilloma:Modality of treatmen. Acta Otorhiolaryngol Ital,1996,16:339.

2 许庚，李源，史剑波.经鼻内窥镜鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，3l（4）:237-239.

3 余洪猛，张重华.鼻内窥镜在鼻内翻性乳头状瘤手术中的价值. 临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（5）:219-220.

4 许庚，唐学慧，史剑波.经鼻内窥镜鼻窦手术.中华耳鼻咽喉科杂志，1991，26:222-225.

（编辑：齐 永)

作者单位：610100 四川成都,成都航天医院耳鼻咽喉眼科（Δ通讯作者）